关于医保年度年终决算的奖励金，是医保局真的奖励吗？

最近与其他医院的几个朋友聊天，说是他们医院因为医保的年终决算，都拿到了数额不等的所谓的医保奖励金，他们医院的领导和医保办的工作人员觉得是他们医院医保管理的好，得到了医保局的认可和奖励，所以很高兴。

在听到这个消息后，我觉得诧异,现在医保还能有奖励？

这些所谓的医保奖励金真的是医保局的额外奖励吗？

那这笔钱是怎么来的？

因为没有具体关注医保的结算细节，所以有点好奇，查阅了一下医保是如何与医院结算医保费用的。

根据《西安市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)  付费实施细则(试行)》市医保发〔2020〕105号：

第十一条 建立医疗保险基金“结余留用、合理超支分担” 的激励和风险分担机制。DRG   付费定点医疗机构年度决算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，按西安市医疗保障局《关于印发西安市基本医疗保险定点医疗机构费用结算管理办法的通知》(市医保发〔2019〕77号)相关规定执行。

第二十二条  医疗保障经办机构对DRG  付费定点医疗机构实行按月结算、年终决算的办法。

(一)按月结算。将各 DRG 付费定点医疗机构全年总额预算控制指标平均分配到每个月份，作为月度控制指标。医疗保障经办机构每月对DRG 付费定点医疗机构上传的上月实际发生的住院医疗费用进行审核后，按 DRG 付费等相应的结算办法结算。DRG付费定点医疗机构月度申报金额经审核后低于或等于月度 控制指标的，按实际发生的费用据实结算；高于月度控制指标的，按月度控制指标结算，超出月度控制指标以上的部分暂缓结算，年终进行决算。在同一年度内，月度控制指标结余可结转下月使用。    

医疗保障经办机构按月与 DRG 付费定点医疗机构结算的费用，应于次月10日前拨付给DRG付费定点医疗机构。

(二)年度决算。以一个自然年度作为一个结算年度，对当年度医疗保险基金支付总量进行决算。根据DRG 付费定点医疗机构总额预算控制指标、日常检查管理情况、服务协议执行情况、年度医疗服务质量考核情况进行综合决算。具体方法如下：

1.确定定点医疗机构年度DRG 付费总额。定点医疗机构年度 DRG 付费总额=(∑( 某 DRG 病组费用权重×该院该 DRG 病组的年度病例数)-全年违规扣除权重总和)×费率×年度考核决算系数。

2.结合定点医疗机构年度考核及 DRG付费相关考核指标，确定年度考核决算系数。

3.根据定点医疗机构年度DRG 付费总额，结合未纳入DRG 付费管理，仍采取按床日付费、按项目付费等其它付费方式管理病例的年度结算总额，确定各 DRG 付费定点医疗机构全年医疗保险基金应支付的总额。

4.根据各 DRG付费定点医疗机构全年医疗保险基金应支付总额，按市医保发〔2019〕77号文件规定的“结余留用、合理超支分担”比例，对各DRG付费定点医疗机构全年医疗保险基金应、支付的费用进行决算。年度决算后的全年医疗保险基金应支付总金额，在年度总额预算控制指标之内的，按决算后的全年医疗保险基金应支付总金额结算；超过年度总额预算控制指标的，按年度总额预算控制指标结算。    

那《西安市医疗保障局关于印发西安市基本医疗保险定点医疗机构费用结算管理办法的通知》市医保发〔2019〕77号是如何规定的呢？

第三条：西安市基本医疗保险费用结算采取总额控制下的多元复合式支付制度，按照“以收定支、总额控制、质量考核”的原则，实行分级分类“核定指标、按月结算、年终决算、结余奖励、合理超支分担”的办法。

第十二条：医疗保险经办机构对定点医疗机构上报的上月参保人员实际发生的医疗费用进行审核，并于接到申请表的30个工作日内，根据审核确定的在协议指标内的费用总额扣除应由参保人员个人自付部分后的95%向定点医疗机构按月支付费用；其余5%留作服务质量保证金，结合对定点医疗机构的考核情况在年终决算时按规定支付。

定点医疗机构有违规情形的，违规的医疗费用医疗保险经办机构不予支付；参保人员在定点医疗机构就医被认定为医疗事故的，因医疗事故及其后遗症所产生和增加的医疗费用医疗保险经办机构不予支付。

医疗保险经办机构按月支付医疗费用时，根据协议指标结算，实际值低于协议指标的，按实际值计算支付的费用；实际值高于协议指标的，按协议指标计算支付的费用,并实行弹性结算。

第十三条：一个医疗保险年度结束后，医疗保险经办机构应与定点医疗机构进行年终决算，并及时完成医疗保险结算。根据定点医疗机构执行医疗保险政策情况以及日常监督检查和年度考核结果，结算按月暂扣的5%服务质量保证金。

第十四条：医疗保险经办机构与定点医疗机构在年终决算时，按照“结余奖励、合理超支分担”的精神，根据各定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的合理医疗费用实际值与协议指标关系，按照下列规定结算：    

（一）实际值低于协议指标总额的，实行结余奖励，具体为：实际值低于协议指标总额90%的，按实际值结算；实际值在协议指标总额90%—100%之间的，按实际值结算后，结余部分的70%奖励定点医疗机构。

（二）实际值高于协议指标总额的，实行合理超支分担，具体为：实际值超过协议指标总额15%以内部分，按协议指标总额结算后，超支部分由定点医疗机构负担20%，统筹基金负担80%；实际值超过协议指标总额15%—30%部分，由定点医疗机构负担40%，统筹基金负担60%；实际值超过协议指标总额30%以上部分，全部由定点医疗机构负担。

通过这些条款，大家应该明白所谓的医保的奖励金是怎么来的吧？

首先是按月结算时留作5%的服务质量保证金，如果全年定点医疗机构没有医保管理违规情形的，这5%的服务质量保证金本身就是定点医疗机构的钱，就是应得的。那这5%的应得款是多少哪？就是上一年度所有的医保按月结算的总费用除以95%再乘以5%。如果上一年度共有3000万元按月结算医保金，那就应该有157.9万元是服务质量保证金，是定点医疗机构自己的钱。

其次，如何正确理解“结余奖励、合理超支分担”，就是无论定点医疗机构住院医疗费用结算采取按病种付费或者按定额付费，都是有一个固定额度（及协议指标总额或是DRG付费的费率乘以权重）。

当定点医疗机构的患者总的需要医保报销的费用低于协议指标总额90%的，按实际值结算，也就是说，当一个患者的医保费用本来能结算8000元时，实际需要结算的费用低于7200元时，医保只给定点医疗机构结算7200元，等于医保资金结余800元，但与定点医疗机构无关。

当定点医疗机构的患者总的需要医保报销的费用达到协议指标总额90%—100%之间的，按实际值结算后，结余部分的70%奖励定点医疗机构。也就是说，当一个患者的医保费用本来能结算8000元时，实际需要结算的费用高于7200元但不到8000元时，比如7500元时，医保会按7500元结算给定点医疗机构，结余的500元，会在年终结算时再给到定点医疗机构350元。美其名曰为结余奖励，做为定点医疗机构的领导，认为这种奖励是医院医保管理的好的证据吗？    

当定点医疗机构的患者总的需要医保报销的费用达到协议指标总额的100%—115%之间时，按协议指标总额结算后，超支部分由定点医疗机构负担20%，统筹基金负担80%；也就是说，当一个患者的医保费用本来能结算8000元时，实际需要结算的费用高于8000元而未到9200元时，按月结算时会按照8000元先结算，到年终决算时会将剩余的1200元按照80%即960元再返还给定点医疗机构。

当定点医疗机构的患者总的需要医保报销的费用达到协议指标总额的115%—130%之间时，按协议指标总额结算后，超支部分由定点医疗机构负担40%，统筹基金负担60%；也就是说，当一个患者的医保费用本来能结算8000元时，实际需要结算的费用高于9200元而未到10400元时，按月结算时会按照8000元先结算，到年终决算时会将剩余的2400元按照先将其中的1200元按照80%即960元加上剩余的1200元按照60%即720元共计1680元再返还定点医疗机构。

当然，这是医保与定点医疗机构之间的结算，因为定点医疗机构应该在患者出院时就已经与患者按项目付费除去起付线及自费部分后予以报销，因此定点医疗机构的医保办就应该算清楚医院与患者报销的费用，医保支付医院的费用的关系，更好的指导医院的医保政策执行。    

所以，各位领导，等医保这笔所谓的奖励金到帐以后，首先减去5%的服务质量保证金，看看剩余多少？如果是负数，那就证明是医保的绩效考核不达标扣除的。如果是正数那就是还包括“结余奖励、合理超支分担”那部分的钱，这就要定点医疗机构的医保办好好算算投入产出比了。

同时，也要用一年医保付给医院总的医保费用（包括这次的所谓奖励金）减去医院给患者报销的总的费用，看结果是正数还是负数。如果是正数，也应该是临床科室辛苦挣回来的。如果是负数更应该由定点医疗机构的医保办来把控医院的医保政策的执行了。

这样去看这笔医保的所谓奖励金还是不是医保对定点医疗机构的奖励？

那如何确认是医保真的算是对定点医疗机构奖励的钱？

如果是DRGs付费的定点医疗机构：

定点医疗机构年度 DRG 付费总额=(∑( 某 DRG 病组费用权重×该院该 DRG 病组的年度病例数)-全年违规扣除权重总和)×费率×年度考核决算系数。

只要看全年违规扣除权重总和是不是为零？或者很小的数值？

只要看年度考核决算系数是不是≥100%？

就知道医院的医保是否管理的好，医保是不是真正的有奖励了！    

来源：医路有道