如何有效提升病历内涵质量？

近日，国家卫生健康委办公厅下发了2023年度全国“百佳病案”评选活动的评审结果。

按照《全国提升医疗质量行动（2023-2025）》总体部署和病历内涵质量提升专项行动安排，国家卫生健康委组织开展2023年度全国“百佳病案”评选活动。

全国共有3323家医院推荐32929份参评病历，经过省级遴选，各省推荐不超过30份到国家评选阶段，国家从各省推荐的937份病历中进行评选。

经过初评和终评，最终确定40份住院病案、30份日间医疗病案、30份门急诊病案为2023年度全国“百佳病案”。

病案是医疗过程信息的重要载体，病历书写内涵质量是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据，同时反映医疗质量安全管理水平、技术能力、规章制度落实情况，是提高医务人员诊疗水平及临床思维能力的重要抓手。根据2023年5月发布的《病历内涵质量提升行动方案（2023—2025年）》，有以下核心要点广大医疗人员需知悉：

工作目标

通过3年行动，进一步完善病历质量管理体系和机制，到2025年末：二级以上医疗机构形成机制明晰、运行顺畅的院内病案质量管理体系，病历内涵质量明显提升，门(急)诊结构化病案使用率显著提高，住院病历病案首页主要诊断编码正确率不低于90%,出院患者病历归档完整率不低于98%。

以制度落实为抓手，夯实病案基础质量

1. 恪守病历书写的时限性。注意把握首次病程记录、入院记录、抢救记录、麻醉记录、手术记录、出院记录等关键时间节点；严格按要求在实施相关医疗行为前完成知情同意书签署；严格落实医疗质量安全核心制度要求，三级查房记录时间和频次应当符合规定。

2. 保证病历资料的完整性。严格按照相关要求完成住院诊疗过程中的各项病历记录，妥善保存诊疗过程中产生的辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料、知情同意书等资料，确保病历资料齐全完整。

3. 保障病历内容客观真实准确。由亲自参与的相关诊疗活动的医务人员严格按照自身所知所见书写。上级医师必须对实习医务人员、试用期医务人员书写的病历进行审阅(修改)并签名。病案首页数据的准确性应与病历内容一致。

4. 提高病历书写的规范性。规范使用医学术语和缩写，常用的标量、称量使用国家计量标准和卫生行业通用标准，规范使用疾病诊断、手术操作名称和疾病诊断代码、手术操作代码。在书写、审阅、修改病历和签署知情同意书时严格按照国家要求进行签字确认，不得仿冒他人签字。

以临床诊疗为主线，提升住院病案内涵质量

5. 提升关键环节记录质量。着力提升首次病程记录、首次上级医师查房记录、阶段小结、转科记录、出院记录等关键环节记录质量，实现病例特点全面清晰、诊断依据充分可靠、鉴别诊断有理有据、诊疗计划科学详实，能够准确反映诊疗思维和诊疗过程。

6. 提升关键行为记录质量。按照国家有关规定及时记录疑难病例讨论、术前讨论、死亡讨论、手术(肿瘤放化疗)、有创诊疗操作治疗、抢救、会诊、使用血液制品及限制级以上抗菌药物等关键诊疗行为情况，记录内容能够完整准确的反映参与人员、实施过程、使用药品耗材及血液制品、可能存在的风险及应对预案等情况，其中讨论结论相关记录应当具备完整的逻辑性，具有支撑结论性意见的依据。

7. 提升关键结果记录质量。对患者接受的各项检查检验(包含委托第三方的检查检验)结果进行汇总分析性记录，不得以检验检查报告替代病程记录内容。对危急值结果要逐项记录相对应的处置措施，并在后续病历中记录处置效果情况。

8. 提升关键变化记录质量。病程记录要能够及时反映患者病情变化，体现医务人员对相关病情变化的分析、思考和对诊疗方案所做的针对性调整，以及所取得的效果(病情转归、不良反应、意外情况等)。

9. 提升医患沟通记录质量。在与患方签署手术、有创诊疗操作、肿瘤放化疗、使用高值耗材等特殊诊疗措施的知情同意书时，应在同意书中体现手术(操作)名称、选择这些诊疗措施的理由、可能出现的主要并发症、面临的主要风险及替代诊疗方案等，并由医患双方共同签字，注明签署时间。

以完整准确为目标，加强非住院病历管理

10. 提升门（急）诊病历记录完整性。对初诊患者，完整准确的记录门(急)诊患者就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见；对复诊患者要记录患者病情变化情况，当次诊断治疗措施有变化的，要有记录表明调整的依据。

11. 提升门(急)诊特殊诊疗记录质量。对门诊手术、有创诊疗操作、肿瘤放化疗以及全麻下无痛检查等特殊诊疗措施，要准确记录与患者沟通情况、诊疗前患者评估情况、诊疗过程和需要告知患者的注意事项。对多学科协作诊疗(MDT)门诊、疑难病例门诊、门诊会诊以及抢救等措施，要按照住院病历相关要求，进行详实准确的记录。

1、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。

2、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

3、实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字后，上级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。

4、书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法抹去原来的字迹。

5、门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。

6、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成。

7、急危重症患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

8、各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救记录应注明至时、分。

9、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。

10、凡药物过敏者，应在病历中用红笔标明过敏药物的名称。

二、病程记录时限要求

1、入院记录在入院24小时内完成。

2、首次病程记录在入院8小时内完成。

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成、主（副主）任医师应在患者入院72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，并审核签字。

4、日常病程记录，要按照病历书写规范认真及时书写，仅插入时间而未书写病程记录或者插入拷贝病程记录视同未写。

5、住院每满一月要及时书写阶段小结及科室大查房记录。

6、上级医师审签病历要及时签名。

三、病程记录内涵要求

1、患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等。

2、病情变化，症状、体征变化，分析发生变化的原因。

3、对原诊断的修改对新诊断的确定，记录其诊断依据。

4、重要的辅助检查及临床意义。

5、采取的诊断措施及效果，诊治工作的进展情况。

6、记录各种诊疗操作的详细过程。

7、记录使用抗生素的指征、种类及用量。

8、重要医嘱的更改及其理由，更改医嘱的医师姓名及职称。

9、输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、有无输血反应等。

10、医师查房意见、会诊意见及执行情况等。

11、向患者及近亲属告知的重要事项，需要时请患方签字。

12、病程记录应根据病例的不同写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出、简明扼要，有分析有判断，病情有预见，诊疗有计划。

13、严格避免病历内容复制粘贴，重复记录相同内容。

综编自：武汉协和医院医务办公室、CDSreport、淮安一院医务处