持续改革，释放医保新质生产力

医保部门既是保障14亿国民看病就医的社会民生部门，也是医保、医疗、医药协同发展和治理中的经济发展部门。年筹资规模超3万亿元的医保基金无疑是我国医药行业最大的战略购买方，2013年十八大后累计支出高达18.5万亿元，是支撑医疗机构和医药产业高质量发展的核心经济来源，如下图所示。

图 医保基金近10年累计支出超18万亿

如何加强医保科技创新，发挥战略购买功能，尽可能提高基金使用效率，既是时代发展新阶段值得深入思考的问题，更是释放医保新质生产力的必然要求。

（一）全面建成统一的医保信息平台。医保部门成立以来，立即着手15项信息业务标准在信息高速公路上“纵向全贯通，横向全覆盖”，形成了全国医疗保障“通用语言”。全国统一的医保信息平台全面建成，获评中央广播电视总台2022年国内十大财经新闻。截至目前，参保人医保电子凭证全国累计激活11.4亿人，累计结算总量达62.5亿人次。全国累计赋码医保医务人员1020万人，累计赋码医保定点医药机构112万家。

（二）大数据赋能医保管理和经办。加大数据治理力度，确保数据完整准确，摸清参保底数，清理重复参保，筹备大数据中心。发挥大数据边际成本低、应用场景广的优势，通过5V特征挖掘（Volume-大量、Velocity-高速、Variety-多样、Value-价值、Veracity-真实），不断通过数字化驱动医保管理构建新质生产力。加强医保码在定点医药机构就医购药全流程应用，拓展医保电子凭证应用功能，持续改善医保患者就医体验和结算效率，不断提升医保公共服务。

（三）数字转型促进基金智能监控。结合点（飞行检查）、线（专项整治）、面（日常监管），通过信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，确保医保基金每一分钱都花在为人民群众看病就医“刀刃上”。强化实施大数据实时动态智能监控，构建医院前端提醒、经办中端审核、行政后端监管的全流程防控体系和基金安全防控方阵， 确保医保基金安全、高效、合理使用。

（一）成熟仿制药，通过集中采购稳定患者用药基本盘。通常来说，成熟仿制药品使用量占整个处方用量的80%以上，是老百姓的用药基本盘。国内医药行业原始创新能力不强，同质化竞争严重，规模化程度和行业集中度有待提高。通过集中带量采购，在有效降低群众负担的同时，引导仿制药产品积极开展质量和疗效一致性评价，截至目前已有近800种药品共9400余个产品通过一致性评价，极大程度上促进仿制药企业实行规模化发展、集约式发展。

（二）专利创新药，通过医保谈判实现企业效益最大化。创新专利药作为填补治疗空白、满足未被满足临床需求的重要工具，其用量占比通常不会超过处方总量的20%，但在发达国家处方费用中占比可达80%。创新专利药具有高风险、高回报的特点，是大型医药企业的必争之地。通过医保准入谈判，尽快纳入医保目录，可以提高可负担性和可及性，实现多方共赢。据统计，40种医保谈判药品在公立医疗机构中销售规模2023全年超过10亿元，为相关企业带来了可观的经济回报，也吸引更多企业走向仿创结合，以及聚焦创新的高质量发展道路。

图 集采成熟仿制药品为谈判创新专利药品“腾笼换鸟”

（一）开通新增医疗服务价格项目绿色通道。当前，以人工智能、机器人、区块链为代表的数字化通用技术在医疗领域快速应用，以3D打印、可吸收材料等为代表的工艺学、材料学进步在诊疗中快速普及，以射频、电磁、光学等为代表的物理转化在临床上快速拓展，以分子诊断、免疫诊断、床旁诊断为代表的诊查技术升级快速推广，极大地丰富了临床诊疗手段和疾病干预范式。医保部门以患者增量获益为主要参照标准，对具有临床价值的真创新技术、设备、耗材、试剂开通了新增医疗服务价格项目绿色通道。近三年，全国范围内每年新增超1000个收费项目，为相关创新技术在临床上使用奠定了经济基础。

（二）积极探索创新药械DRG除外支付。以北京为代表的部分省市不断完善DRG付费新药新技术除外支付机制，及时完成形式审查、数据验证及专家论证，对符合条件的新药新技术费用进行单独支付，不计入DRG病组支付标准。以上海为代表的部分省市探索按疗效的价值支付，为部分高价值药品和耗材支付更高的费用，为患者增量获益买单的同时鼓励企业开发高价值产品。未来，将会有更多地区参考北京和上海的做法，进一步鼓励创新技术临床使用。

释放医保新质生产力，提高医保基金使用效益，不仅关系医保自身的可持续，同样关系到千千万万的医药服务供给方，更加关系到数十亿参保人。只要持续改革，不断创新，坚持以患者为中心，就一定能实现医保、医疗、医药高质量协同发展和治理的预期目标。

作者 | 蒋昌松 首都医科大学国家医疗保障研究院院长助理

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 张雯卿