2024
两会精英汇
“三医”协同发展和治理是卫生健康领域推进国家治理体系和治理能力现代化的必然要求。今年的政府工作报告再次强调，要促进医保、医疗、医药协同发展和治理。从“三医”联动改革，到“三医”协同发展，既是对于提升“三医”治理能力的更高要求，也标志着“三医”改革发展由既往的举措联动，提升到协同治理的更高层面。
新形势下，“三医”应如何实现同向施策，同向发力？3月8日，由健康报社主办的“两会精英汇”以“三医协同：发展与治理”为主题，邀请卫生健康领域部分全国政协委员及业内专家学者，交流心得，建言献策。
全国政协常委、上海市儿科医学研究所所长 蔡威
加强政策引导 破解治理难题
更好地协同“三医”，实现高效治理和高质量发展，我认为要从加强顶层设计入手，围绕医疗改革中的几个关键问题实现突破。
首先，要进一步保障公立医院的公益性。加强公立医院的公益性不仅是深化医改的重要课题和关键突破口，也是完善医疗服务体系、更好满足老百姓健康需求的当务之急。公立医院为了保障医务人员收入、激发员工积极性、促进学科发展、引进优秀人才、维持医院正常运行和可持续发展，必然会非常关心营收问题，这不利于更好地把牢公益性方向。当前，政府对公立医院的投入仅占医院收入的10%左右，不足以维持医院正常的运行，即便加上医保收入也仅占医院收入的50%左右。这种情况下，公立医院面临着较大的运营压力。
其次，要建立合理有序的就医格局。优质医疗资源在任何一个国家、任何一种医疗体系下都是稀缺的。而医疗消费又带有明显的趋高性，不论大病还是小病，患者都希望到尽可能高等级的医疗机构治疗。因此，在分级诊疗真正实现之前，必然会有大量一般性医疗需求匹配了少量优质医疗资源，这就造成了优质医疗资源相对不足和基层医疗卫生资源的闲置问题。要解决这一矛盾，必须在扩大优质医疗资源的同时，促进优质医疗资源的下沉和均衡布局，让更多“小病”在基层得到解决，真正落实分级诊疗，建立合理有序的就医格局。在这一过程中，应借助信息化技术大力推进预约诊疗、互联网诊疗等，不断通过就医模式的创新提升患者体验，增强老百姓的获得感。同时，应注意正确引导社会预期，正确看待看病就医问题。
再次，要通过战略购买和政策引导，有效发挥医保杠杆作用。医保在“三医”协同治理中发挥着重要作用，“基本医保”强调“广覆盖、保基本、强基层、建机制”的总原则，但基本医疗的内涵却一直没有明确。如果没有明确的边界，就意味着医保基金所承担的责任是没有边界的。这既不利于基本医保的可持续发展，也挤压了商业保险的发展空间，影响了我国建立和完善多层次医疗保障体系。为了实现基本医保与商业医保的有效衔接，现阶段可以在一定时期内实行“老人老办法、新人新办法”，逐渐厘清基本医保和商业医保的边界，逐步让年轻人形成“做自己的健康责任人”的意识，提升他们对商业保险的认识，最终形成基本医保和商业医保共同发展的格局。
最后，要进一步优化集中带量采购政策。药品集采可以追求低价，但低价不应成为唯一追求的目标。集采在压缩药品利润空间的同时，要求医疗机构对中选药品的使用必须达到一定比例，以实现“以量换价”。目前看来，这可能会造成两方面的不良后果。一方面，企业会不断压缩成本，导致药品质量受到影响，企业还可能失去创新的动力，客观上阻碍了我国医药科技创新发展；另一方面，医疗机构里原研药品的备药不足，很多患者不得不自费去药店购买，影响了老百姓的就医获得感。因此，要进一步优化药品集采政策，建立对创新药的保护机制，让企业的创新投入得到合理回报，让老百姓能用上质量更放心、供应有保障的药。
全国政协委员、农工党上海市委副主委、复旦大学上海医学院妇产科学系主任 徐丛剑
协同的根本是找到共同目标
“三医”协同发展和治理，核心是要找到三方共同的发展目标，即以最小的代价使群众获得最大的健康收益。
当前，公益性是“三医”的共同属性。所以，可以探索在公益性的层面实现三者的协同发力。目前，我国对于医疗机构和医务人员的考核评价，普遍还是以收治的患者数量和疾病的严重程度为主。改变这种考核评价机制，是实现“三医”协同治理和发展的基础。未来，健康服务应该与照护的人群规模挂钩，而不是与具体的每一个患者挂钩，这样才能从根本上解决问题。
完善我国的医疗服务体系，要解决的另一个关键问题是如何落实分级诊疗。落实分级诊疗的关键在于强基层。作为百姓健康的守门人，基层医生如果守不住第一道门，那么整个医疗服务体系的根基就会不稳。在我国，基层医疗服务水平的提升已经迫在眉睫。很多时候，我们会关注儿科、妇产科等科室的医生缺乏问题，其实这种缺乏主要是大医院的优质医生资源缺乏。由于基层服务能力薄弱，大量的患者要涌入大医院就诊，一定程度上造成了大医院资源的短缺问题。我在很多基层医疗卫生机构的妇产科进行过调研，结果也证实我们的基层医疗服务能力与百姓的需求还存在相当大的差距。所以，我们一定要不断通过各种方式，提升基层服务水平和能力，让更多优秀人才愿意“沉下去”，守住老百姓的健康大门。
回到“三医”协同的话题上，我认为解决目前“三医”存在的各种问题，最有效的方式是要从体制和机制上将三方发展目标统一到一个方向上来。想让马儿往哪个方向跑，就要把草料放在哪一边。
上海交通大学中国医院发展研究院院长 许树强
从三方面深化体制改革
“三医”协同治理，是对医疗、医保、医药领域的运行机制和参与主体的行动策略进行协调统一，使之相互支持，共同实现深化医改目标的过程。从联动改革到协同发展和治理，体现了党中央对提升“三医”治理能力的更高要求，也回应了医改工作的现实诉求，标志着“三医”在既往改革举措联动的基础上，提升到协同治理的更高层面。
当前，深化医改要重点解决三方面的突出问题：
一是人民群众看病就医的负担要得到进一步减轻，不能让医药费用负担成为共同富裕路上的障碍。解决医疗费用的来源是改革公立医院运行机制的重要路径，既要控费，又要促进公立医院的发展，不妨探索更多的医疗费用由第三方支付的办法。既要发挥基本医保的基本保障作用，也要积极探索发挥社会与市场的补充保障作用，如大力推进普惠型商业保险、积极推进商业健康险、加快推进长期护理险的发展。
二是公立医院要实现更高质量发展，改革运行机制是核心。我国公立医院的运行虽然有财政补助，但仍然主要依靠医疗收入，取消药品耗材加成后，公立医院的收入减少，以医疗服务为主的收入结构调整需要一个较长的过程。建立新的公立医院运行机制，不仅需要价格补偿的一次性转换，更需要动态调整医疗服务价格，持续优化收支结构。保障运行机制的可持续性，需要锚定目标，久久为功。现阶段，应主要从以下三个方面推进改革：落实取消药品加成后的价格补偿机制，这是公立医院建立新运行机制的基础；动态调整医疗服务价格、不断优化医疗收入结构，这是公立医院新运行机制可持续的保障；落实药品耗材集中带量采购医保基金结余留用制度，这是一项不可忽视的补偿制度。
三是医药供应保障制度要不断完善。支持医药科技创新，推动仿制药质量提升和替代使用；优化国家基本药物目录；完善药品供应保障制度，健全短缺药品监测预警和分级应对体系，建立罕见病用药保障机制，推动药品保供稳价；促进规范合理用药，加强药品质量安全监管，推动实现全流程监管。
浙江大学国家制度研究院副院长 金维刚
加强沟通协商 形成共识合力
随着“三医”协同的逐步推进与落实，我国医改工作取得重大突破，形成了新的运行体系与机制，公立医院改革逐步深化。自国家医保局成立以来，多项医保改革举措与政策出台，医保制度体系逐步完善，形成了覆盖全民、统筹城乡、多层次、可持续发展的医保制度体系。医疗服务能力、医疗保障水平、医保基金筹资和支付能力等稳步提升，百姓看病就医问题正在得到逐步解决。
近年来，国家医保局大力推动医保药品目录调整和药品谈判结果落地实施。但在国谈药、药品集采、分级诊疗、处方流转、药品创新等方面，还有一些问题亟待解决。需要进一步深化医改，研究借鉴国际上比较成熟的管理理念、体制、机制、经办模式，不断完善我国的“三医”协同机制。
第一，要进一步完善“三医”管理体制。在管理体制方面，应体现出“三医”管理的统一性。另外，管理机构要转变理念，由“行政管理”向“社会治理”转变。
第二，要同向发力，共赢共存。从“三医”联动到“三医”协同，“三医”各司其职，矛盾冲突逐步得到缓解。其中，公立医院承担政府赋予的社会责任，但其收入主要来源于经营性收入。因此，公立医院在运营过程中，需要协调好与医保的关系，既要保障公立医院发展，又要节约医保基金、保障医保基金安全、促进医保基金收支平衡。协调好“三医”各方之间的关系，有助于解决更深层次的问题。希望“三医”各方之间努力实现共存共赢，在制度层面达成平衡，同向发力，从而实现协同发展。
第三，促进建立“三医”协商对话机制。“三医”各方需互相沟通交流，达成共识，平等互利。通过沟通与协商，增进互相理解，寻求共识。
从总体上看，促进“三医”协同发展是一项社会系统工程。要正视现实中存在的主要问题，通过“三医”协商机制形成共识和合力，研究借鉴国际上的成熟经验，并结合我国国情，逐步解决“三医”协同中的突出问题， 努力促进“三医”协同发展。
天津大学药物科学与技术学院副院长 吴晶
让价值医疗引导协同发展
“三医”协同发展目前仍然面临诸多挑战。一些医疗机构希望进一步扩增服务，但医保基金增长幅度是否能与之相匹配？医疗费用的增加是否能给百姓带来更好的健康收益？这是需要考虑的问题。
价值医疗，就是以相同的或者更低的成本来提升医疗效果。价值医疗包含多个层次：第一层次在于选择具有高性价比的医疗产品，为患者创造价值；第二层次在于综合医疗状况和医疗全流程的实践，实现医疗资源的合理使用；第三层次在于通过政策调控测量医疗效果和费用，为人民群众带来实实在在的健康收益。
实际上，“三医”有着共同的目标，即满足患者的健康需求，让患者活得更好。用健康的结果指标和健康的过程指标来引导政策协同，让价值医疗来引导“三医”协同发展。以DRG（疾病诊断相关分组）支付方式改革为例，打包付费的原意是避免过度医疗，但如果费用固定且不足，可能导致医生不敢用高值产品，从而影响治疗效果，这违背了改革的初心。解决好这些问题，需要相关部门进一步协调，合力推动“三医”协同。
整理：首席编辑 姜天一 本报记者 连漪 张漠 门雯雯
来源：中国卫生杂志
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