前 言
面对交织的社会安全风险和人口老龄化进程，社会公共卫生应急救治需求和老年患者群体中多种合并症、多脏器功能衰竭的诊疗需求明显增加，重症医学的重要性愈发凸显。近年来，我国危重症救治体系得到快速发展，但仍存在危重症救治技术核心竞争力不足、重症医学专业医护人员短缺等问题［1］。然而，重症医疗资源极具专业性、复杂性和综合性，难以在短时间内突击培养。党的二十大指出要加强重大疫情防控救治体系和应急能力建设。加强重症医疗服务能力建设不仅是增强公共安全风险防控能力和医疗救治能力的紧迫需求，也是促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局的重要路径。本研究剖析我国重症医疗资源储备和救治能力现状，梳理国际发展经验，并针对性提出政策建议，以期助力于建设与人民群众健康需求相适应的重症医疗救治体系。
一、我国重症医学建设和重症救治能力稳步提高
重症医学是现代医疗服务体系的重要组成部分，是捍卫人民健康的重要守护者和城市应急医疗救治的核心阵地。重症医学既是一门新型跨学科专业，也是医学领域中最具活力的学科之一。其以机体在遭受严重伤病下引发的威胁生命的情况为主要救治对象，运用重症医学理论并采用最先进的救治手段以维护人体器官的正常功能，争取尽可能高的存活率和生存质量。
从发展历程来看，我国重症医学建设起步较晚，但学科化建设水平和救治能力在逐步提升。国际重症医学于20世纪30年代诞生，而我国的重症医学起步于20世纪80年代，在经历SARS疫情、汶川大地震等重大突发公共事件挑战后，发展重症医学和提升重症救治能力逐渐得到重视［2］。重症医学于2008年被列为临床医学二级学科，2009年被定位为医疗机构临床诊疗科目中的一级诊疗科目，2010年被纳入全国执业医师考试专业目录［3］。在此后的“十二五”“十三五”“十四五”国家临床专科能力建设项目和“疑难病症诊治能力提升工程”中，国家重点支持了重症医学的发展，并出台了《重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）》《重症医学科建设与管理指南（2020版）》《住院医师规范化培训重症医学科专业培训细则（2020试行版）》《住院医师规范化培训重症医学科专业基地认定标准（2020试行版）》等文件，从制度设计和实践推进等方面促进疑难重症综合诊治能力的提升。
从资源配置来看，我国重症救治的医疗资源配置逐年递增。2007—2021年《卫生健康统计年鉴》数据显示，全国重症监护病房（intensive care unit，ICU）床位数从2007年的7328张增至2021年的67153张，医院ICU床位数占医院床位数的百分比从2007年的0.27%升至0.91%，每10万人口ICU床位数从2007年的0.57张增至4.76张，见图1。ICU建设初期缺乏专业的医学教育和统一的培训，存在麻醉科、内科医生兼任重症救治医生的情况，如今我国ICU已有专业化人才，各综合和专科ICU也拥有自己的专职医护团队。
从学科发展来看，重症医学学科正逐渐向专科精细化方向发展。ICU是重症医学学科的临床基地和危重患者的综合救治平台，直接反映医院的重症救治能力，是现代化医院的重要标志。我国的ICU建设从最初的综合性ICU建设，发展为分类建设内科ICU、外科ICU，再到心内、胸外、呼吸、神外、新生儿科等三级学科建设各自的专科ICU。专科ICU的建设和发展使得专科危重症患者的救治更加专业和精细，与综合ICU形成互补，体现了重症医学的精细化发展和重症救治能力的不断提高［4］。
从能力建设来看，医院重症救治能力与其他专科救治能力的发展互为补充和促进，共同提升综合医疗救治能力。一方面，重症救治能力为专科疾病救治托底。重症救治范畴包括急危重症患者的抢救和延续性生命支持、多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持、防止多脏器功能障碍综合征等，可为专科救治提供坚强后盾。另一方面，专科救治能力能丰富重症救治能力。专科疑难重症救治水平的不断提升，能带动重症救治能力的精细化和专业化发展，推进重症救治能力的提升。
二、当前我国重症救治能力建设存在的主要问题
（一）ICU床位建设不充分且布局不均衡：一方面，我国ICU床位配置总量不足，与发达国家水平仍存在一定差距。根据《2022年中国卫生健康统计年鉴》，2021年我国共有ICU床位67153张，占总床位资源的0.71%，占医院床位总量的0.91%，每10万人口拥有4.76张ICU床位。从全球范围来看，2021年ICU床位资源较丰富的国家有德国（32.81张/10万人）、法国（32.50张/10万人）、美国（29.47张/10万人）、韩国（21.09张/10万人）和日本（19.49张/10万人）等［5］。
另一方面，我国ICU床位资源分布不平衡，主要分布在东部和一线城市的三级甲等医院中。根据《2022年中国卫生健康统计年鉴》，2021年我国平均每10万人口的ICU床位数为4.76张，其中，东部地区为6.07张/10万人，中部地区为5.25张/10万人，西部地区仅为4.40张/10万人。从医疗卫生机构床位使用率来看，西部地区的床位使用率（76.2%）高于全国平均水平（74.6%），也高于东部地区（74.2%）和中部地区（73.6%），提示西部地区的资源利用率更高。值得注意的是，上海等东部地区的危重症资源在全国处于较高水平，但其床位使用率也处于较高水平［6］。一旦面临重症救治需求集中暴发挑战，仅通过利用空闲床位与加速床位周转，能救治的危重症患者较为有限，资源短缺的压力很大。
（二）重症医学学科人才不足：如前所述，我国的重症医学科发展历史仅有20余年，而2020年5月我国才启动第一批重症医学科的住院医师规范化培训。重症医学科的人才要求呈“三高”特征：一是人才聚集能级高。需要包括重症医学科、呼吸、心血管、神经、肾脏等多学科的训练有素的医护专门人员，具备跨学科专业知识，扎实掌握临床实操技能。二是医护配置数量高。按照国际平均标准，ICU病区要求医生数与床位数之比应高于0.8∶1.0，护士数与床位数之比应高于3∶1，医生、护士配备量达到普通病房的5~6倍［7］。但目前我国ICU病区医生数与床位数之比约为0.8∶1.0，护士数与床位数比约为2∶1，配置不足［8］。三是医学技术水平高。除了常见病诊疗能力，ICU医生还需具备复杂、疑难、危重、罕见重症的诊疗能力，能应用先进的诊断、监护和治疗技术，对病情进行高效、动态、规范化的监测和有效干预，为重症患者提供高质量的生命支持［9］。
（三）重症医学学科人才分布欠均：在目前全国重症医学专科医师数量整体不足的情况下，领军人才和核心骨干人才更为不足［10-11］。同时，目前我国重症医学人才主要分布在三级医院，二级医院配备严重不足［12］。长期以来，二级医院存在患者收治不足、病情难度不高的问题，重症医学人才培养陷入困境，各级医院重症医护人员的水平存在较大差距［13］。尤其在面对重大突发公共卫生事件时，短时间骤增的重症救治需求使得“平时状态”就处于“紧平衡”的国家级、省级三级甲等医院ICU压力激增，而且还要承担抽调支援任务，重症医学救治在局部出现了一定程度的“三级人员不够，二级能力不足”的窘境。
（四）重症救治的技术价值未得到充分体现：重症医学病区不仅需要配备人数远超普通病房的医护人员，还需配置呼吸机、植入式心脏再同步治疗装置、体外膜肺氧合等急救相关设备，ICU的建设投入和日常运营成本较高。但目前ICU的床位收费标准仅为250~300元/（床·天），按病种支付方式下重症医学科的亏损额度较大［14］，ICU建设陷入了“建设越大、亏得越多”的矛盾中。重症医学医生的临床理论与实践经验要求高，重症救治技能要求高，新技术应用要求高，且工作强度高、压力大，却无法获得相匹配的薪酬待遇，劳动付出与待遇回报不成正比，不利于保持人才队伍稳定，更不利于吸引优秀医学生从事重症医学工作。课题组对部分专家的访谈发现，已有部分地区重症医学专业规范化培训生多年招录不足，长此以往必然形成人才缺口，更会对城市医疗实力培育、调配和储备造成隐患。
三、重症医学学科建设的国际经验
（一）重视重症救治能力的储备和建设：美国是最早开始建设重症医学学科且拥有最多重症医学资源的国家之一［15］。1971年，美国重症医学会的成立标志着重症医学科的正式诞生，重症医学由原来的加强监护单元变成了一门独立的医学学科。除了建设ICU床位资源外，美国还重视配置重症救治和监护团队。美国医院协会2015年的数据显示，共有28808名有资质的重症救治医生在美国急救医院的ICU提供诊疗救治［16］。这些重症救治医生往往在内科、麻醉学、急诊医学、外科、儿科等专科培训外，还专门接受过重症医学培养。美国重症救治团队不仅仅包括医生、护士、呼吸治疗师、药剂师组成的专门救治团队，还包括社会工作者、康复师、注册营养师和心理治疗师等人员［16］。
德国是欧洲医疗资源和人均ICU病床资源非常丰富的国家之一［5］。德国共有1221家医疗机构满足隔离治疗条件，可提供超过3万张重症监护床位，其中约90%的重症床位配有呼吸维持设备，人均医疗设备保有量远高于奥地利、英国、西班牙等国［17］。在德国较充分的ICU床位资源和分级诊疗模式作用下，2020年德国第一波新冠疫情高峰期时，其ICU床位并未出现不堪重负的情况，高峰期仍有41%的ICU床位空置［18］。2020年新冠疫情在欧洲各国加速蔓延的严峻形势下，德国仍有余力收治法国、意大利等国的重症患者［19］。
日本的医疗系统和医疗质量排名位居世界前列，且在微创治疗癌症、重离子治疗、生物再造等方面具备较高的医疗救治能力，成为重大疾病患者的优选治疗地之一［20］。经济合作与发展组织（Organization for Economic Co-operation and Development，OECD）数据显示，2019年日本每千人拥有的病床数为12.84张，在OECD国家中位列第一。2020年，日本共有ICU床位数23942张（其中成人ICU床位17 578张），每10万人约有18.98张ICU床位（其中成人ICU床位为13.93张/10万人）［5］。在卫生人力资源方面，2020年OECD统计数据显示，日本共有880.5万人从事卫生医疗事业，其中执业医师327403人，每千人有2.6名执业医师；拥有护士1526740人，每千人配有12.1名执业护士［5］。日本基于老龄化带来的医疗需求变化和可能的重症风险，从地区、床位功能和数量等方面对床位进行了精细规划和分类管理，以满足患者不同的医疗服务需求并提高卫生服务效率［21］。
（二）重视重症救治资源的平急结合布局：卫生应急状态下，重症救治资源的转换调配能力极为重要。为应对突发重大公共卫生事件导致的短时危重患者数激增和ICU床位、医护人员短缺，美国建立了危急状态下的资源管理机制，指导医院在医疗资源紧张情况下如何就呼吸机等重要资源分配做出临床和伦理决定。美国纽约、伊利诺伊等州还建立了预警系统以检测ICU床位和呼吸机等资源的利用情况并进行调配，积极整合医院、城市、州和国家等层级的力量，优化物理隔离空间并采取灵活的人员配备方法，重点提升重症监护病床、医生和支持人员的数量。同时，美国医师协会、危重病医学会等为非ICU临床医护人员提供了免费的重症救治和监护在线培训，以增强重症救治医疗体系韧性并应对风险［22］。2022年美国医院协会数据显示，全美医院协会下属医院6093家，共配备床位920531张，其中ICU床位131177张，而2020年的ICU床位数为97886张［5］，提示美国随着疫情发展和需求增加而大幅调增重症救治资源，扩增ICU床位数量。
（三）重视重症数据库建设：随着信息技术和循证医学的发展，重症医学中的海量数据、智能采集设备和频繁的采集间隔等特征使得重症数据库的建设日益受到重视［23］。目前国外已建设了第四代重症医学监护医学信息数据库（the Medical Information Mart for Intensive Care，MIMIC-Ⅳ）［24］、eICU合作研究数据库（eICU Collaborative Research Database， eICU-CRD）［25］、阿姆斯特丹大学医学中心数据库（Amsterdam University Medical Centers Database， Amsterdam UMCdb） ［26］、ICU高时间分辨率数据库（high time resolution ICU dataset，HiRID）等重症数据库［27］，见表1。研究者利用这些重症数据库和机器学习技术，研究ICU患者预后与死亡率预测、辅助临床决策和预防医学决策等，为重症疾病的诊疗、预防和管理提供循证依据和决策参考［28］。
四、进一步提高我国重症救治能力的建议
（一）编制适应复杂社会风险的重症救治能力发展战略规划。在多元社会风险交织的形势下，应重视提升重症救治能力，这是医疗卫生服务体系的“核心防线”之一。第一，要加强重症医学发展规划，从资源平衡性和战略统筹高度，合理配置重症救治资源。建设国家重症医学中心和区域重症医疗中心，制定国家、区域和医院的重症医学科建设发展计划，推动重症医学临床重点专科建设，实现重症救治能力的多中心和高水平配置。第二，促进医疗、医药、医保等相关领域协同发力。医疗上要推进呼吸、心血管、神经、肾脏、麻醉等重症医学相关学科建设；医药上要推进相关生物制药的创新和研发，加强重症用药和医疗设备储备；医保支付方式改革中要优化调整重症医学病组的分组和权重，必要时考虑单列支付方案，同时兼顾重症护理、康复的医保支付。第三，编制具有韧性的资源转换预案。在重症救治资源和能力建设“达标”的基础上保持一定的冗余度，以实现应急状况下的快速响应；做好转换机制和应急管理预案，确保在不同风险等级下，综合ICU和专科ICU能在各级响应机制和资源快速调配机制下高效运转。
（二）落实区、县级政府办医主体责任，完善区、县级定点医院重症医学投入机制。我国不同地区和不同级别医院的重症医学发展欠均衡。分析2021年度中国重症医学专科声誉排行榜和2020年度中国医院科技量值的重症医学学科排行榜发现，北京、上海的部分区级医院重症医学水平与广东、浙江、江苏等省份的地级市医院相比，不仅没有优势甚至处于落后地位［29-30］。可将重症医学病区建设作为财政重点补助支持项目，解决区级医院投入产出后顾之忧。建议市、区两级政府按一定资金比例来支持区级医院的重症医学建设，包括基建、床位、设备等；投入运营后，加快破解区级医院的重症医学人才发展困境，日常经费由区级财政和区级医院共同分担。定向支持区级、县级医院重症医学人才发展，特别是要增加重症救治人才引进名额，完善重症救治人才激励机制，开放重症救治人才发展绿色通道，提高重症医学专科人才引进力度，使人才不仅能“外引”，亦能“内流”。
（三）加强平急结合的危重症救治人才队伍建设。一方面，要加强重症医学人才储备与发展，促进人才梯队合理配置和补充［31］。在人才储备上，不仅要重视重症医学临床医师和护理人才的培养和配置，还要培养相关专业人才，如呼吸治疗师、药师、麻醉师、康复治疗师以及管理类人才等。应注重“平急结合”建设，储备重症救治的应急人员队伍，应优化一线应急重症救治团队组建方案和应急调配组织预案，储备国家级、区域性和当地重症救治专家库，通过定期住院医师规范化培训、专科医师规范化培训和轮岗等方式加强非重症医学科医生的重症救治能力培养，建设“重症医学预备役”队伍［13］。在人才发展上，应充分发挥大型三级甲等医院的龙头带动作用，加快建立“传帮带”制度，通过临床带教、专科会诊、远程医疗等方式，推动地区和各医院的重症医学人才成长。另一方面，要加大重症医学医护人员激励力度。一是要提高薪酬待遇，政府层面可探索设立重症医学专项资金或者补助基金，医保部门应设计制定更能体现重症医学科室劳动技术价值的医保支付方案；医院层面可以寻求非营利性机构对重症医学人才培养和发展的基金捐赠，在绩效方案上对重症医学学科给予特殊考虑。二是要做好重症医学人才职业发展激励，加强权益保障和人文关怀［32］。应紧密围绕学科发展现状和需求，出台能留住一线重症医学医护人才的制度，提高重症医学对医学生的吸引力。
（四）建设国家级和区域性重症数据库。首先，要重视我国极为丰富的真实世界重症临床数据资源，优先聚焦严重影响人群健康的疾病，制定重症数据集标准，通过建设重症数据库的方式采集与存储不同重症疾病信息。其次，数据处理离不开信息技术和数据科学的支撑，需要临床医学、临床研究管理学、生物信息学、卫生统计、信息科学与技术等多学科人员联合，共同提升重症数据质量。第三，要探索重症数据库的数据共享和数据安全机制，制定重症数据库管理规范、数据共享激励和使用监管机制，联合业界建立专业的数据安全管理体系。第四，运用大数据分析方法挖掘重症数据库的应用价值［33］。通过对患者特征、疾病诊断、治疗方案、医疗费用及临床结局等进行多维度分析，丰富临床研究模式，预测和评估重症发生风险和治疗效果，分析重症救治的卫生经济成本效益，为医疗和医保的精细化管理提供循证依据。
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