DRG/DIP付费下绩效激励如何融二为一

DRG与DIP作为医保主要的两大支付方式，各地医保部门只能选择其中一种，两种方式如何实现绩效激励的融合统一。

DRG/DIP支付方式哪个方法更适宜？

DRG和DIP两种支付方式均以将资源消耗相似的病例进行聚类作为理论基础，形成若干病种组，各自都有优势和缺陷，RG分组按照MDC-ADRG-DRGs的三层逻辑分组。DIP以一级至三级目录递进的方式三级分组。但是两者之间具有一定的差异，DRG 关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度，分组结果要保障同一个DRG 内的病例临床过程相似，资源消耗相近。DIP 关注的是“主要诊断”和“手术操作”，是基于诊断和不同治疗模式构建分组，能充分反映同一疾病不同治疗模式的应用，DIP则是基于客观的大数据事实即“存在便为合理”。

DRG/DIP都属于病种打包支付的范畴，可用于定价、付费、预算分配、绩效考核等领域，两者都是根据历史数据进行付费标准测算，数据来源主要是医保结算清单、住院病案首页等，将付费标准分为两部分，一部分是每个病组/病种的权重/分值，另一部分是费率/点数。DRG称之为“费率”，DIP称之为“点数单价”。

DRG优点是便于比较管理，缺点是专业性强、操作难度大。DRG付费中是在区域预算总额的前提下提前制定的DRG组的支付标准，属于预付。DRG对数据质量、信息系统改造、管理和技术水平要求较高。DIP优点是操作更简便，缺点是主要基于数据匹配，缺少临床上对于主要诊断选择合理性以及诊断与诊疗方式匹配性的判断，对编码高套、错填、漏填等行为的监管难度加大。DIP采取区域点数法总额预算，最后才确定DIP组的支付标准，属于后付。DIP主要依据既往数据中诊断与诊疗方式的匹配确定，因而对病案质量要求不太高，且不少经办机构已有按病种付费和总额预算管理的经验，调整难度相对较低。到底DRG/DIP支付方式各有利弊，哪种方式更适宜，没有标准答案，关键看各地实际。

DRG与DIP绩效激励如何融二为一？

医保部门虽然“车同轨、书同文”出台了医保版CHS-DRG，但是，由于DRG和DIP规定以医保局下发的医保疾病诊断和手术操作分类代码为基础，而国家卫生健康委公立医院绩效考核，规定疾病分类代码和手术操作分类代码以国家临床版2.0为基础。由于部门间的标准不统一，映射规则有差异，医院就有两个版本DRG数据，既要考虑医院国考成绩“面子”，还要考虑医保付费“票子”，容易出现病案首页编码因两者之间的差异，与医保支付产生偏差导致医院不理解和抱怨，医院在实际工作中不知管理中采用哪个“更对”。

在医院DRG/DIP精益运营成本绩效管理辅导中，为了解决DRG组内差异大问题，以及满足“绩效国考”与DIP付费双兼顾的问题，探索DRG与DIP融合统一方法，构建DRG下DIP病种精准病种价值激励新绩效模型。主要方法和措施如下：

第一，卫健版CN-DRG为参考依据。由于卫健版CN-DRG影响到医院绩效国考成绩的“面子”，也更容易体现医院的医疗服务能力，医院内部绩效考核需要充分考虑。

第二，医保版CHS-DRG为核算依据。医保版CHS-DRG直接影响到医院医保结算的“票子”，医院内部绩效考核更需要考虑与付费规则相向而行，从激励粗放式增收驱动，转型到控费降本增效驱动。

第三，采取两种分组方式。按照卫健版CN-DRG与医保版CHS-DRG两种规则，对医院的病例进行分组，比对分析较大差异点，在绩效设计中注意。

第四，梳理医院病种DIP分组。把患者的信息按照DIP分组规则分组，对于实行DIP付费的地区按照当地DIP分值映射对应。

第五，DRG付费下DIP绩效点数核算。对于实行DRG付费地区的医院，按照DIP规则分组后本院病种次均费用采取费用法标化分值，与DRG各组权重结合核算绩效点数，解决组内差异大问题。

第六，DIP付费下绩效点数核算。对于实行DIP付费地区的医院，按照病种当地DIP分值，映射对应卫健版CN-DRG权重费率，核算绩效点数，解决过分关注DIP“票子”忽视绩效国考“面子”问题，实现双兼顾。

第七，做好患者成本和病种成本核算基础工作。细化医院成本核算，拓展患者成本核算，采取参数分配法以患者为单元开展成本核算，按照DIP规则核算病种成本，为精细化管理提供数据支持。

第八，病种价值评价。围绕“临床价值、医疗附加值、社会价值、品牌价值、患者价值”等，在DRG/DIP规则下开展多维价值评价，划分“优势、潜力、适宜、劣势”病种，为记绩效精准激励提供依据。

总之，大数据时代细化DRG到DIP,解决组内差异大，DIP归纳到DRG组，解决分组过细医保监管难题。无论DRG还是DIP根源都是疾病分类代码和手术操作分类代码，只是分组多少及规则差异而已，相信未来DRG与DIP必然融二为一。