重磅三连发，国家医保局智能监管规则细节公布，骗保将被系统自动拦截

三批“两库”规则和知识点的发布，是推动医保基金监管向智能化、精准化、高效化发展的重要举措，标志着我国医保基金监管从传统“人防”向“技防”全面转型。

去年，国家医保局官微发布《谁在给男性患者做妇科类诊疗？》、《谁在给女性患者做男科类诊疗？》等文章，曝光了30家为男性做妇科类诊疗排名靠前的医疗机构和30位为男性开具妇科类诊疗排名靠前的医生。

诊断、诊疗项目、用药与性别不符是一种常见的医保违规行为，也非常容易被识别。“区分性别使用”等规则作为第一批被公开的医保基金监管规则，毫无疑义显示出国家治理此类违法违规使用医保基金的决心。一方面，医疗机构在医院HIS系统嵌入此类规则，系统可以“强制”医生合规诊疗，自动拦截不合理处方和诊疗项目。另一方面，公布出的细则信息也充分征求了临床医生的建议，对于跨性别使用的药品，暂不纳入本次公布的知识点范围，保证了规则的合理性，这也直接决定了执行结果的可信度。

在此前，医保基金监管主要依赖于监管人员的现场检查和人工审核。但医保基金监管任务繁重，监管人员数量有限，难以覆盖所有定点医疗机构和药店，这是我国面临的现实监管情况。2019年，我国建立医保基金飞行检查工作机制，据国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，2024年，国家医保局直接组织了64次飞行检查，涉及506家机构，超过了过去六年的总和，而在2025年上半年，检查量更是达到了去年同期的4.5倍，共覆盖了21个省份47个地市的2300多家机构。医保系统从上至下人员配置都比较精简，有地方医保部门反馈，任务繁重难以持续承受如此高强度检查，一位飞检经验丰富的专家曾戏言道“经常加班到晚上凌晨，参加完一次飞检，脸都能累变形”，任务繁重程度可想而知。

所以，实现医保基金监管从“人防”到“技防”就显得至关重要，而要想实现全国监管“一盘棋”，就必须建立起全国统一的规则库和知识库。

2020年6月30日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出“全面建立智能监控制度”，为“两库”建设奠定了政策基础，标志着全国统一规范的“两库”建设正式启动。2022年3月，国家医保局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》，为各地“两库”建设了提供了根本遵循。时隔一年，国家医保局在2023年5月，正式发布了第一版知识库、规则库框架，形成了科学规范、全国统一的“两库”框架体系。

而在此前，各地对医保基金智能监控早有探索和实施，不过，自建的智能监控规则数量和知识数量相差较大，繁简不一，部分地方存在“两库”权威性和实用性不足等问题，不利于智能审核和监控进一步发挥作用。在国家出面建设全国统一的“两库”框架体系后，也赋予各地医保部门充分的自主权限，在这一体系下，结合本地实际增补规则和知识，自主设定参数、指标、阈值、应用场景等。可见，各地具体落地建设情况也有差异。

2025年，国家医保局陆续发布三批“两库”规则对应知识点明细，为智能监控建设落后的地区提供了追赶全国的动力，同时，也是对全国监管规则的根本统一，有望消除部分地区间监管松紧不一的问题。

从上述可知，我国已经从国家层面建设了统一的智能监管框架，那么，如何推动各地落地实施将成为接下来的重点任务。

为了推动“两库”规则从文件走向临床一线，7月23日，国家医保局发布《关于公布智能监管改革试点地区和试点单位的通知》（以下简称“通知”），通知中公布了92个地区（其中天津、河北、山东、海南、贵州、青海、宁夏为全省域范围）和359家定点医药机构被纳入智能监管试点。此次意图也十分明显，一是为了推动智能监管“两库”在定点医药机构自建事前提醒系统中落地应用，将试点定点医药机构建设成为国家医保局“两库”开发建设、公布公开的“试验田”以及自查自纠的“标杆”；二是实现监管关口前移，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生，使“两库”公开、智能监管成为定点医药机构主动合规的有效途径。

对于被选上的医疗机构来讲，这也是一件推动医院实现监管效能跃升的好事情。浙江省此次有4个市的12家医药机构被纳入试点，杭州市中医院也在此列，据医院医保办相关人员表示，医院将在国家、省、市医保部门的统筹指导下，把“事前预警—事中监管—事后追溯”嵌入诊疗、收费、检查等每一个细微场景。中医诊疗有其特殊性，中医院作为医保基金使用的重要主体，也必须加入到智能化监管改革浪潮中。未来仍需要进一步探索中医AI辨证与医保规则的深度耦合，实现“精准控费”与“疗效保障”的平衡。

另外，在推进的过程中还需加强人才队伍建设。需加强医保工作人员信息化应用能力的培养，建立持续性的学习机制，强化风险管理、精准监管、智慧监管等核心能力的建设，打造高水平、专业化、信息化、智能化的医保监管人才队伍。

据国家医保局局长章轲在国务院新闻办公室“高质量完成‘十四五’规划”主题新闻发布会上公布，截至2025年6月，全国医保定点医药机构达到110万家，覆盖医院、社区卫生服务中心、村卫生室等，其中超过95%的村卫生室已纳入医保定点。

信息化建设的发展不仅受到技术进步的影响，也受到政策支持和市场需求的推动。据华西证券股份有限公司相关报告梳理，我国于20世纪80年代开启了医疗信息化发展进程，在2003年-2008年，几乎全部三级医院都开始信息化建设，二级及以下级别的医院中约80%以上开始推进信息化建设，2009年至今，以电子病历为核心的临床信息系统进入建设高潮，电子病历系统逐渐成为医院信息系统的重中之重。同时，医院信息平台建设进入快速发展期，促进了医院内信息系统的互联互通和数据共享。

随着医保政策的持续深化，要求医院进一步完善院内信息系统建设。比如，要加强电子病历系统的建设，以便医疗机构保存高质量的病案数据，以支持医保支付方式改革；医院信息系统需要与医保信息系统集成，以实现数据共享和结算自动化等。

在这方面，三级医院具有独特的优势，信息系统平台建设完备，也普遍配备有专业的技术人员指引操作等，而对于二级及以下医院来讲，要想跟上信息化时代的变革仍需做出不小的努力。从国家医保局近日公布的医保智能监管试点医院来看，大部分集中在三级医院。

不过，越是这样，越需要重视基层医院的信息化建设。从曝光的欺诈骗保案件来看，大多数为二级及以下医院。2024年无锡虹桥医院骗保案件轰动一时，这是一家二级民营医院，全链条专业化造假，短短一两年时间就肆无忌惮的骗保上千万，也反映出基层医院医保基金监管的失灵。从医保飞检的范围看，专科医院、民营医院、基层医疗机构等成为重点，信息化系统建设不完备，需依靠人工审核监管也决定了这一趋势。

所以，二级及以下医疗机构的信息化建设是提升当前医保基金监管效能的重点方向。这是一个长期而复杂的过程，需要医疗机构、政府部门和社会各界的共同努力。2024年，国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局联合发布了《“优质服务基层行”活动和社区医院建设三年行动方案》，提出十大重点任务。

其中，在“基层医疗机构信息化建设”方面，要求加快统筹建设县域卫生健康综合信息平台，推进电子病历、电子健康档案和预防接种等公共卫生信息互联互通共享，以省为单位，2023年建成率达到40%以上，2025年达到80%以上。按照基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范要求，提档升级信息化基础设施和设备，乡镇卫生院、社区卫生服务中心至少明确1名经县级及以上培训合格的专兼职信息管理人员。因此，医保部门可以以此为基础推进基层医疗机构的医保信息系统建设，对医保定点医药机构嵌入医保监管规则，实现基层医院智能化监管的广覆盖。在之后，还需要建设数据共享与互联互通机制，加强不同区域、不同层级医保监管系统的互联互通，实现数据共享，提高监管效率。

总结来看，医保智能监管系统的本质是“制度防线上移”+“技术防线下沉”。一方面借力AI、大数据实现全链条无死角监控，另一方面通过数据跨域融合与临床反馈机制，推动规则科学化与服务人性化。其核心价值不仅在于保障医保基金的安全可控，更重塑了医疗行为合规自觉性，为医保基金的长效安全提供“制防+技防+人防”三重保障。而在今后，也更加需要多部门联合完善基层医药机构的信息化系统建设，为智能化监管全覆盖打下坚实的基础。

来源 | 中国医疗保险 鲸鱼