从“天价药”到“放心药”的民生之路，如何用商保撬动百亿创新药市场？

湖北省一位急性髓系白血病患者戴先生，在340元购买的商业健康险保障下，获得了累计超过400万元的理赔，其中24次特药服务让他用上了每盒6万多元的救命药。这正是创新药商业保险价值的最佳印证。

“有了药，用不起”——这是众多患者面对创新药时的无奈。近年来，国家药品监督管理局每年批准上市的创新药数量持续增长，然而，动辄数十万甚至上百万的治疗费用，让普通家庭望而却步。2024年，我国创新药械市场规模约达1620亿元，但商业健康险支付仅占7.7%，患者自费比例高达49%。这一数据揭示出创新药可及性的核心痛点：基本医保“保基本”的定位与高值创新药的高昂价格之间存在巨大鸿沟。 

创新药商业化的道路上面临着多维度挑战，尤其在患者可及性方面存在明显短板。

支付壁垒：商保支付占比低，患者负担沉重

2023年，我国创新药市场规模约为1400亿元，商业健康险支付总额约74亿元，仅占5.3%，这一比例在2024年预计小幅提升至7.7%，但仍远低于成熟市场的支付水平。作为对比，美国商业健康险在医疗体系中扮演核心支付方角色，其医疗赔付率普遍维持在81%–88%的高位，私人健康保险支出占全国医疗总支出的比例达30%，并承担约42%的处方药费用，显示出其商保在医疗支付体系中的深度参与。

反观我国，创新药支付结构仍呈现“医保+自费”二元特征。据《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》中的数据，2024年的医疗支出中，医保基金支付约占44%，而患者个人现金支付比例仍高达49%。这种结构不仅加重了患者负担，也制约了创新药的可及性。商业健康险作为“第三极”支付力量目前规模仍较小，这种不平衡的支付结构导致大量患者面对创新药时“望药兴叹”。 

可及性壁垒：药进得了医保，却进不了医院

即使创新药被纳入商业健康保险范围，患者也常常面临“有药无方”的困境。在集采和DRG支付方式改革背景下，医疗机构配备创新药的积极性受到影响。 一种新药可能需要3-4年时间才能在我国数百家高水平医院得到较充分的配备。同时，医院对外配处方的限制导致部分创新药械“有药无方”，各地药房供货情况不一则造成“有方无药”。

服务壁垒：理赔流程复杂，体验待提升

商业健康险的理赔服务体验直接影响患者对创新药的可及性。目前健康险以 “先自费、后报销”为主要理赔模式，存在理赔流程环节冗长、资料审核复杂等问题。 尽管国家大力推动商保直付服务试点，但就创新药械责任而言，商业医疗险及惠民保直付服务使用率仅约20%，大量患者仍需要先自行垫付高额费用，而后寻求报销。

政策支持是创新药商业保险发展的关键推动力。2025年7月，国家医保局会同国家卫健委印发的《支持创新药高质量发展的若干措施》明确提出增设商业健康保险创新药品目录。这一举措标志着我国多层次医疗保障体系实现了从“制度框架构建”到“功能深度融合”的关键性跨越。商保创新药目录的重点是纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，为商业健康保险提供参考。目录对保险机构不具有强制性，但提供了重要指引。《若干措施》还创新性提出“三除外”政策，即商保创新药目录药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例可不纳入按病种付费范围。这一政策解除了医疗机构使用创新药的政策限制。

在政策指引下，市场需求与产品创新共同构成了创新药商保发展的双引擎。2024年，我国商业健康险保费收入已接近万亿元，近10年年均增速超过20%，累计支付赔款2.6万亿元。这表明我国商业健康险市场已经具备相当规模，为创新药支付奠定了基础。产品创新层面，商业健康险通过不同层次的产品体系广泛覆盖各类创新药。从普惠型的惠民保到高端医疗险，保障范围不断扩大。2023年开始，超过70%的主流百万医疗险产品将创新药保障作为主体责任一部分。 针对带病体人群的保险产品成为新的增长点。这些产品直面传统保险中的“逆向选择”难题，探索患者、保险公司及药企共担风险的支付模式。2024年，带病体特病特药保险在商业健康险创新药支付中占比达到8%。

国内多个地区已经在创新药商保方面进行了有益尝试，并取得了明显成效。

广州“穗新保”：全国首个覆盖高值创新药械的商保产品

2025年4月正式落地的“穗新保·珠江药安心”是创新药商保领域的突破性尝试。该产品覆盖100多种高值自费创新药械，包括“港澳药械通”药械和CAR-T疗法等。 产品设计上实现“双不限”（不限医保身份、不限费用目录），提供最高400万元保障，创新药械0免赔且100%赔付。更为重要的是，其在广州28家定点医院实现“医保+商保”一站式同步结算，极大提升了患者体验。

海南“乐城特药险”：三个椰子的价格，百万特药保障

海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区作为全国深化医改的试验田，推出了“乐城全球特药险”。该产品以其普惠价格和广泛保障备受关注，被形容为“三个椰子的价格就可以享受到百万特药保障”。 2024版“乐城全球特药险”药械数量增加至111种，其国内特药42种，进口特药63种，还包含6种进口器械。这一产品使中国患者国外特药报销从“无”到“有”实现突破。 

随着政策环境优化和市场成熟，创新药商保呈现出明显的发展趋势。数据互联互通将成为提升服务效率的关键。以上海为例，12家三甲医院推行“医保+商保同步结算”，将理赔周期从7个工作日缩短至30分钟。未来，随着医保数据在商保领域的应用深化，理赔体验将进一步提升。“商保探路、医保接力”的梯度准入模式日益清晰。新药上市后先纳入商保目录积累真实世界数据，待临床价值证据充分后再考虑通过医保谈判纳入基本医保目录。这种模式既解决了患者初期用药可及性问题，又为医保谈判提供科学依据。产品方面，普惠性与精准化并重成为发展方向。一方面，普惠型商业健康保险将继续扩大覆盖范围；另一方面，针对特定疾病、特定人群的精准化保障产品将不断涌现，形成多层次、广覆盖的创新药保障体系。AI技术的应用也将全面提升商保运营效率。从精准定价到快速理赔，从风险控制到服务优化，AI技术有望解决商业健康险运营成本高、效率低的痛点。