不论是人员下沉，还是统一法人的问题，全国各地区情况各有不同，完全可以因地制宜，发挥地区优势，但，万变不离其宗，再丰富的形式，也都是为了把医共体建设落到实处，这是每一位县域管理者们在改革中需要一直谨记在心的。
作者丨徐毓才
记者丨赵鑫娜
封面摄影丨江苏省兴化市人民医院
顾承敏
去年底，国家卫生健康委等10个部门联合印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（以下简称“指导意见”）。提出具体目标，到2024年6月底前，以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设；到2025年底，县域医共体建设取得明显进展，力争全国90%以上的县（市）基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的紧密型县域医共体。最近，国家有关部门权威人士表示，当前紧密型县域医共体建设已取得初步成效。他提到，紧密型县域医共体建设的关键环节是人员、技术、服务、管理的下沉，最核心的则是人员下沉。然而，在推进人员下沉的实践中，目前出现了一些问题。县级医院人员匮乏的情况仍然存在，在这种情况下派人员下沉，对有些地区来说，很可能影响自身业务，再加上项目资金（或财政资金）补偿不足，势必增加县级医院运营负担。而且，还需要看到，要想下沉人员除了看诊、手术、培训工作之外，切实提高基层卫生院的整体水平，这对人员要求较高，县级医院是否具备足够多符合要求的人才，各地区之间情况迥异。对于存在以上情况的县级医院来说，人员下沉是否还是医共体建设最核心的环节？这时候，我们不妨再回过头思考一个问题——紧密型县域医共体建设到底要追求的目标是什么？《指导意见》指出，主要目的是通过加快建设紧密型县域医共体，大力提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务，为健康中国建设和乡村振兴提供有力保障。第一步，明确县级牵头医院的职责任务，实现强龙头；其次要解决乡级医疗机构的生存问题；再次，要稳定村一级，避免其成为“鸡肋”；最后，借助信息化等体系、手段实现资源优化整合，让医疗卫生服务目标与人民群众追求健康生活目标真正对接。而要实现这一目标，人员下沉是其中一环。不过，最关键的是这三个方面。一是医保基金正确打包，二是建立与按病种付费和紧密型医共体相协调的绩效薪酬体系，三是按照求实求效原则建立良好的医共体评价体系。这一评价体系核心即想不想、会不会、实不实、（效果）真不真。在《指导意见》“优化（医共体）内部管理”中提出，坚持县域医共体服务主体定位。请注意这里有“服务”两个字，不是“行政管理”。逐步实现行政、人事、财务、业务、用药、信息、后勤等统一管理，注意这里是“逐步实现”，统一后面是“管理”两个字。“实行按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪，促进人员合理流动，优先保障基层医疗卫生机构用人需要，确保每个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）至少有1名牵头医院主治医师以上职称人员常年服务。”提出了对人事统一管理的具体要求，核心是，把人用活。“对成员单位单独设账、集中核算，有条件的可实行统一账户管理。加强县域医共体内部经济运行分析，严格内审管理，合理控制成本。”是对财务统一管理的要求，核心在于把钱管好，而不是让牵头医院把成员单位按政策应得到的项目资金业务收入自主决定、分配。“加强药品耗材管理，实行统一用药目录、统一采购配送。”是对药品统一管理的要求，目的是解决基层用药问题，而不是把基层采购权交给牵头医院。在合理组建县域医共体方面，《指导意见》要求，根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构布局等，组建由县级医院牵头，其他若干家县级医疗卫生机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的县域医共体。并明确指出“县域医共体成员单位法人资格原则上保持不变。”需要注意，国家文件之所以明确指出，县域医共体成员单位法人资格原则上保持不变，有其深层次的考虑。一是医共体当前仍然局限在政策层面，目前的法律法规并没有“赋予”医共体独立的法律地位。换言之，医共体牵头医院是“大哥带兄弟”，而不是“父母养孩子”。二是国家目前对于农村三级医疗卫生服务网的架构、事业单位的性质，即县级医院为公益二类、乡镇卫生院为公益一类、村卫生室为集体所有制，不论是法律还是财政投资政策都没有改变。一旦发生医疗纠纷、债权债务关系，仍需由各单位承担法定责任。如果只是为了所谓的方便管理，而一味追求法人统一，反而让管理工作变得更复杂，甚至容易陷入形式主义，忽略了医共体建设的初衷。不论是人员下沉，还是统一法人的问题，全国各地区情况各有不同，完全可以因地制宜，发挥地区优势，但，万变不离其宗，再丰富的形式，也都是为了把医共体建设落到实处，这是每一位县域管理者们在改革中需要一直谨记在心的。
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