门诊共济改革下，如何做好医保基金监管？

建立健全职工医保门诊共济保障改革机制，是深化医疗保障制度改革，提升广大参保人员切身利益的一项重大工作举措。随着各地门诊共济政策逐步落地，大部分地区都实现普通门诊报销从无到有的转变，越来越多符合条件的定点零售药店被纳入门诊保障范围，基金监管工作的重点也随之产生了一些新变化。

门诊共济改革后，最常见的结算方式为按项目付费，即医保经办机构根据门诊诊疗过程中参保人员所使用的药品、医疗服务、耗材等按规定的报销比例和限额进行结算。从基金监管角度，基金使用风险点高度集中在过度医疗、重复收费、分解收费、虚记/多记项目、串换项目收费、冒名/虚假就医、年底突击消费等方面，但各风险点发生的场景又因结算项目与科室的不同而各具特征。

结算项目上的基金使用风险主要体现在药品、诊疗服务及就医行为上。

药品方面，主要风险体现为大处方超量开药、超医保限定条件支付、处方管理不规范、中药饮片与中药颗粒混淆管理等。

诊疗服务项目方面，主要风险体现为超物价或相关文件标准收费、分解收费、重复收费、串项收费、虚开诊疗项目等。例如，医疗服务超医疗机构执业范围或超仪器说明书，名称/内涵相似的设备收费项目之间串项或重复收费，无指征过度检查等。

就医行为方面，主要风险体现为死亡人员就医、参保人在统筹报销额度清零前突击顶额消费、冒名或虚假就医、将不符合医保支付的项目纳入医保结算（如将有明确第三方责任人情形所产生的医疗费用进行医保报销）、倒卖医保药品等。

在支付科室方面，我们暂以便民门诊、中医门诊和口腔门诊分析支付风险。

便民门诊患者无须检查即可开药的情况非常普遍，医生过度遵从患者“主诉”，用药合理性不足，基金支出风险较大。

中医门诊的主要风险体现在两个方面，一是中药饮片缺乏标准统一的用药规范，更多属于“经验医学”，“一人一方”情况普遍，大处方等行为难以界定；二是中医康复理疗存在冒名顶替的风险，如一些医疗机构疏于管理，只认缴费次数不核对治疗对象，易造成一人刷卡、多人治疗的情况。

口腔门诊的主要风险体现为诊疗项目分解或重复收费。如一颗牙的复杂填充费用，收取几项甚至几十项的治疗费用。更有甚者会将目录外项目串换成目录内项目，如种植牙、贵重金属冠修复、矫正畸形等，对外宣传医保可以报销，诱导参保人员就医，骗取医保基金。

一是医药机构的内部管理水平不足。从客观因素来看，定点医药机构受内部制度建设、人员管理、系统建设等影响，违规使用医保基金的问题仍然普发频发。从主观因素来看，定点医药机构及医务人员存在逐利性，医务人员的收入及医疗机构的发展与医疗费用增长有一定程度的关系，使医药机构及医务人员有了主观追逐“违规使用医保基金”的动机，亟须强化思想认知教育。

二是监管力量不足。医保基金监管任务繁重、监管力量不足是长期存在的问题。随着门诊共济政策全面落地，普通门诊和零售药店也可享受医保待遇，虚假诊疗、超量开药、串换药品等行为的违法违规成本更低、利润空间更大，海量就医购药行为带来的监管压力也随之加大。此前基金监管的重点以住院为主，对普通门诊及定点零售药店的监管经验相对不足。

三是智能化监管手段应用不足。目前，国家医保局已经针对门诊共济政策下的易发、高发的违法违规问题开展大数据筛查分析，现行的“知识库、规则库”（以下简称“两库”）中有部分可直接用于普通门诊及定点零售药店医保基金支出的智能审核和监控，但仍然不能完全满足当前需要。

四是宣传力度与政策理解尚有不足。医保政策的专业性、不同就诊方式的多样性以及近年来医保新政策的快速调整等因素不可避免地会带来医保政策宣传工作不够及时到位，一些参保人员存在顶额消费及“打政策擦边球”心态，过度医疗现象频发。

此外，各部门间信息不共享、联合监管机制运行不畅导致的“信息孤岛”也会增加基金支出风险。

第一，要进一步发挥定点医药机构医保基金使用自我管理主体责任。定点医药机构是医保基金支出的第一道关口。鼓励定点医药机构强化进销存管理，主动与医保系统对接相关数据，积极接受监管。加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、就医记录存档等工作。鼓励定点医药机构积极配合医保部门开展自查自纠，全面整改存量问题，遏制增量问题，引导医疗机构和医务人员合理合规使用医保基金。

第二，要持续加大门诊统筹基金监管力度。持续发挥飞行检查震慑作用，将门诊共济后的基金使用高风险点纳入国家和省级飞行检查重点，加大飞检后续处置和整改力度。持续开展针对门诊统筹医保基金使用行为的专项行动，聚焦重点药品及重点行为开展监管。如易在门诊统筹中被串换的、黑市“行情好”的药品（如安宫牛黄丸、片仔癀、阿胶）；易在门诊产生超医保限制付费的药品（如人血白蛋白、恩必普等）；以及年轻参保人员购买慢性病药品、医院内部职工大量开药、口腔门诊费用异常增高等行为。持续强化日常监管，通过开展约谈、增加检查频次等形式强化日常警示作用，进一步规范定点医药机构的服务管理行为。

第三，要持续筑牢事前、事中、事后相结合的大数据监管防线。用好智能化手段提高监管精准性，是解决监管力量不足的有效举措。在强化事前提醒上，要推动已有的适用门诊共济改革新形势的智能监控规则在全国落地应用，并持续研究新规则；推动全国定点医药机构与医保智能审核监控功能对接，实现对定点医药机构服务行为的事前提醒；各地医保部门要结合地方实际进行个性化完善，持续加强“两库”的个性化建设和动态更新，不断提升“两库”的准确性和时效性。在强化事中审核上，应将门诊统筹基金结算纳入智能审核范围，将重点药品的季度/年用量监测、人均费用、门诊检查检验次数、门诊中医康复理疗项目、小设备仪器使用情况作为工作重点。在强化事后监管上，强化门诊统筹基金大数据筛查，进一步提高监管时效性和精准度。可聚焦医药机构的门诊信息数据，构建多种高效的大数据模型，有针对性地对门诊共济政策下的常见违法违规行为开展数据分析及筛查，切实守护医保基金安全。

第四，要强化曝光宣传和社会监督。一是针对门诊共济新形势下的典型违法违规问题开展专题曝光，形成对定点医药机构的警示教育和高压震慑。二是强化对参保人的政策宣传，提高思想认识，引导参保人员增强法治观念，不占小便宜，更不做违法违纪的事。三是用好举报奖励办法。群众监督是最广泛、最直接的监督，向参保人讲明白“他人骗保，最终损害的是自己的权益”的道理，落实好违法违规使用医保基金举报奖励办法，全面激发群众参与监督的积极性。（ZGYB-2024.05）

原标题：门诊共济改革下基金监管的难点与实践

作者 | 刘万龙 沙浩然 孔凡纯 黑龙江省医保局

来源 | 中国医疗保险