报销比例提高！门诊统筹药店再迎利好消息

门诊统筹药店报销比例提高！一省已全面执行，利好门诊统筹药店。

5月29日，山西省医保局会同省财政厅、省卫健委、省药监局联合印发《关于完善职工基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知》（以下简称“通知”），《通知》涉及统筹基金支付比例、药店医保报销待遇调整。

根据《通知》规定，职工门诊统筹基金支付比例在原来基础上提高5个百分点，在一类、二类、三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构在职职工支付比例分别提高至55%、60%、65%，退休人员分别提高至60%、65%、70%；定点零售药店的起付标准和支付比例按照三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构执行。

换句话说，参保人在门诊统筹药店买药，统一按照当地最高报销比例执行。

值得关注的是，在山西省2022年10月份发布的《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》的通知，曾明确：在定点零售药店持定点医疗机构外配处方发生的符合规定的药品费用，起付标准、基金支付比例按开具处方的定点医疗机构级别执行。

也就是说，定点零售药店符合医保报销规定的药品费用，起付标准和报销比例需要根据开具处方的医院级别来决定，不同类别医院起付标准和报销比例不同。

两份文件对比不难发现，山西门诊统筹药店统筹基金支付比例在提高。这一举措将会吸引更多患者选择在门诊统筹药店购药，既增加了药店客流量增长，还可能带动药品和相关医疗服务的销售，从而增加药店营收。

值得注意的是，除了山西，还有很多省份及地区也都在对医保政策进行调整，或提高统筹基金支付比例，或降低报销起付线，提高门诊统筹药店医保待遇。

2023年10月，上海市医保局会同市卫健委、市中医药管理局联合发布的《上海市医保进一步支持社区卫生服务能力提升的若干举措》，其中有两点涉及到药店医保报销政策调整。

根据文件内容，一是基层用药参照甲类支付政策。在基层医疗机构配备使用的医保目录内的乙类药品（定额标准自负药品除外），参照甲类药品支付。二是定点零售药店纳入门诊统筹。参保人员凭社区卫生服务中心电子处方，在定点零售药店购买医保目录内药品的费用，纳入门诊统筹报销范围，执行开具处方医疗机构相同的门诊待遇。

这两条政策意味着，在上海地区凭社区卫生服务中心电子处方，参保人在门诊统筹药店购买医保乙类药，可按甲类药品报销。

2024年3月，广西壮族自治区医保局下发《关于调整优化广西职工基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知》，同样对门诊统筹药店统筹基金起付标准、支付比例进行调整。

根据《通知》，参保人员凭有效处方到门诊统筹药店购买医保药品发生的费用，统筹基金起付标准、支付比例按照一级及以下定点医疗机构相同待遇政策执行，即最高医保报销比例和最低起付标准执行。

相较于2021年发布的同类文件，广西门诊统筹药店的报销起付标准由原来的累计600元降低到了累计100元。

此外，还有贵州、陕西、湖南、浙江等多地相应调整政策，取消或降低起付标准，设立封顶线或分段保障规则，鼓励基层就医和退休人员使用医保。

不管是统筹基金支付比例的提高，还是起付标准的降低，对门诊统筹药店而言都是一个利好消息。

随着门诊统筹政策的不断推进，国家医保局还通过“组合拳”方式，为门诊统筹药店带来持续增长。

在处方流转问题上，国家医保局打造的电子处方流转平台进入应用阶段，截止2023年，已有31个省份上线电子处方中心，18个省份上线电子票据应用，有望进一步改善门诊统筹药店处方流转问题。然而，处方外流效果尚未达到行业预期，已有部分连锁药店主动出击，通过自建诊所、搭建互联网医院的方式来掌握处方权。

在品类扩展上，国家医保局进一步优化了医保药品目录管理，2023年新增126种药品，目录内药品数增至3088种。此外，多省医保药店放开了“非药”销售限制，以中药饮片、药食同源产品及日化用品等高频带低频，有效弥补了统筹药品的利润不足，得以形成“医、药、康、养”的完整服务链条，从而实现门诊统筹药店销售额和利润的增长。

门诊统筹政策实施一年以来，虽遭遇处方外流等困扰，但随着医保统筹份额的继续扩容，将为门诊统筹药店带来更多增量。