桑塔纳都从奢侈品变成生活用品，为什么药品还必须是高价？在上篇文章笔者分享了自己的观点，笔者个人认为，底层逻辑上说，医疗医药行业是反“高价”的。因为人生病后，不仅不能工作，还必须消费攒下来的财富去恢复健康，所以，生病对社会、国家也是生产力下降和财富的消耗，而医疗、医药就是对抗生产力下降和财富消耗的工具，作为工具，无论是个人还是社会都会希望价格越便宜越好。但问题是，过往的历史来看，中国药价并不“便宜”。解决“看病贵”是医改目标之一，由于医疗服务价格定价低，看病贵的本质上还是因为药价贵。那么过往的中国药价为什么贵？为什么现在药价可以进行相对合理定价？今天我们继续谈谈药价高定价背后的秘密。落后就要挨打，这句话同样适用于医疗、医药行业。过往中国药价贵，核心原因就两个：穷和落后。药品的价格其实来源于两部分：一粒粒药的生产成本以及附加在药品之上的产品知识。因为作为特殊商品，药品研发成功之后，相应地会产生一系列疾病诊疗、诊断、使用的知识，这也是药价的重要组成部分。前者取决于工业生产能力，后者主要依托于科学技术发展水平，是否有足够的科学积累支持创新。所以，归根究底， 现代医药本质上就是高端制造业，其发展必须依托于完整的工业化，完整的工业化包括一整套硬件和软件体系，硬件上包括工业化、现代化的各种基础设施建设，而药品的生产，尤其是化药生产，其实主要是精细化工，其生产能力、质量控制等关键还是看工业化水平，软件则包括现代化的学校教育以完成人才和科研能力储备，还包括一整套的现代化企业管理制度等等内容。因此，作为高端制造业，药品的生产成本取决于一国的工业发展水平，工业化发展水平落后，依靠人力的服务便宜，工业产品的价格反而很贵；工业化水平强，依托人力的服务才值钱，工业产品反而便宜。改革开放之初，百业待兴。中国工业还是起步阶段，处于缺医少药的状态，医药工业的发展十分落后，而同时期的跨国药企在药品研发、生产等方面的能力是全方位碾压国内药企的，这时候跨国药企进入中国是妥妥的降维打击。面对弱小的中国医药工业，跨国药企当时享有药品完全定价权。作为碾压方，他们当然不会大发慈悲去给药品定低价，而是本着利润最大化的原则定高价。所以，在当时的条件下，为了更好提高民众健康水平，为了最大可能降低民众诊疗的费用支出，国家只能委屈医院和医生，于是在制定医疗服务价格的时候，国家只能依据民众的收入水平就低制定医疗服务的价格。这就是医疗服务价格低定价背后的原因。在政策鼓励下，资本大量投入推动了中国医药工业发展，经过多年的发展，中国国内药企已经具备了一定的实力，慢慢学会怎么样标准化、现代化、高质量、低成本地去生产一款药，按道理药品价格该逐渐降低，但实际上药价并没有如预期中那样降低。由于医疗服务定价过低让很多医院面临亏损，2006年发改委出台了允许药品加成15%的政策。虽然中国医药工业已经有很大进步，但客观来讲，在标准、高质量生产方面仍有一定的差距，于是为了更好支撑高定价，“仿制药质量不如原研”“国产就是质量不行”开始洗脑医疗和医药界。2013年，中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）发布《影响药品质量差异的主要因素分析》报告，该报告经过“严密”论证后，中国已批准上市的药品存在明显的质量差异，这给了国产仿制药不行这一理论以强有力的理论、数据支撑。这样经过多轮洗脑，这点终于成为中国医疗甚至包括中国本土医药产业界在内的共识，成为外资过期的原研药继续卖高价的坚实理论基础，还一直影响到现在。此外，加价15%的政策虽然在当时解决了很多医院的燃眉之急，但导致的一个隐性结果是，在该政策的鼓励下，医院和医生倾向于用高价药，为了将药品卖得更好，国产仿制药的定价只有尽可能定高价。于是，以过期原研药的价格为标杆，国内药企也制定了自己的跟随定价体系。由此，跨国药企可以说是全面掌握了国内药品的定价权。而由于医疗服务定价低，药价是诊疗方案的最重要组成部分，所以，毫不夸张地说，跨国药企并不仅仅掌握着药品定价权，还掌握着中国疾病诊疗的定价权。这种情况的改变从2016年开始。当年，国务院办公厅发文，高规格推进仿制药一致性评价，2018年，国家医保局成立，很快，带量采购政策出台，对通过一致性评价的药品和原研药一视同仁，以药品的70%全国用量换取价格，由此，中国获得了仿制药定价权。此时的仿制药能够降价最根本的原因还是中国工业制造业的长年发展。中国目前是世界上制造业体系最为完备、规模最大的国家。中国所拥有的由41个工业大类、207个工业中类、666个工业小类构成的工业体系，已经涵盖了联合国工业分类目录39个大类、191个中类、525个小类。自2010年以来，中国制造业增加值已经连续13年居世界第一，接近全球制造业增加值的30%。工业化推进带来的是生活的丰富，成本的降低。一个典型的例子，笔者小时候，汽车是绝对奢侈品，有桑塔纳的人家是人人艳羡的对象。要知道，1990年代工人工资平均才几百块，而桑塔纳的价格是20万，几乎是天价。但现在汽车已经变成民众的生活用品，桑塔纳却早已经停产，很多性能更好的汽车取代了它，且价格还远低于20万。这就是工业化进步带来的“物美价廉”。据《人民日报》报道，我国同时也是世界工业医药大国，产业链完整，医药产品品种数量、生产能力位居全球前列。在这种情况下，生产质量合格、疗效可靠、价格更低的药品并非难事。如果中国获得仿制药定价权背后依靠的是中国医药工业的长年发展，在创新药上，医保谈判让中国掌握了创新药的定价权，这背后则是中国强大购买力的支撑。改革开放后，中国获得飞速的发展，人均GDP超过1.2万美金，在中国迈过这个门槛前，全世界人均GDP超过1万美金的人口只有12亿，相当于中国让全球人均GDP超过1万美金的人口总量扩大了一倍。随着中国收入的不断增加，中国医疗服务支出也在不断增加。据国家卫健委公布的统计年鉴，中国医疗卫生总费用从1980年的143.23亿元，增加到2021年76845亿，尤其是本世纪以来，增长更快。2007年，中国医疗卫生总费用突破万亿大关。此后，我们看到医疗费用总支出每增加万亿的时间越来越短，从三年慢慢缩短为两年，只有在疫情期间才略有放缓。可以预见，随着中国经济不断发展，在庞大人口基数下，中国未来必将成为全球最大的创新药市场，是任何一个跨国药企都要重视、不愿意失去的创新药市场，所以他们才会愿意降价，中国也才能够拥有一定创新药价格自主权。总结起来，中国药价高、医疗服务价格低，核心原因就是贫穷和落后。因为中国本土医药工业的发展落后，中国当时医疗支出少，购买力不强，所以在跨国药企降维打击下，中国没有办法掌握药品定价权，只能通过压低医疗服务价格的方式来尽量控制医疗费用支出。经过多年发展，通过经济增长和制造能力提升，国家以带量采购和医保谈判的方式，在用药价格上，中国终于开始掌握一些话语权。2023年版医保目录发布，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇接受媒体采访时表示，纳入新医保目录的药品显著低于国际价格。其实不仅仅是医保产品，包括一些自费的药品，情况也是如此，诺华、辉瑞很多创新药在国内的价格也是低于国际价格的。如诺华的英克司兰钠在美国市场的定价为3250美元/针，一年两针共6500美元，折合人民币约45000元，在国内定价为9988元/针，一年两针的总治疗费用不超过2万元。中国的价格和国外相比近乎腰斩。与之形成对比的是，在中国医药工业落后和购买力不够强的时候，英国《金融时报》报道，美国普林斯顿大学医疗政策研究分析员郑宗美介绍，2012年进行的一项调查显示，31种在中国市场销售的进口药物价格平均是英国的两倍。当时专利药价格更贵。2013年《人民日报》发表的调查文章显示，6种外资专利药在中国香港和内地也存在不小的差距。其中，同样规格治疗乳腺癌的赫赛汀，在内地卖24500元，而香港药房最低报价为18500港元 （约合人民币14800元）二者相差近1万元。所以，所谓的“便宜无好货”在一定程度上有道理，但从另外一种角度上来说，也不一定有道理。当工业足够发达，当市场规模足够大——14亿人口市场规模下，在保质基础上实现“薄利多销”并非天方夜谭。因为中国医药工业发展已经今非昔比，因为中国购买力也已经今非昔比。前面所说，疾病不仅不会创造财富，反而会消耗财富，是不得不但又必须的支出，所以在某种意义上这是一种“健康税”，长久以来，因为穷和落后，中国已经被跨国药企收取了高额的“健康税”，现在已经到了说“不”的时候了。掌握药品定价靠的是中国经济和医药工业的长足发展，是建设健康中国迈出的第一步，但掌握了药品的定价权并不等于掌握了诊疗的定价权，因为要掌握诊疗定价权，仅靠掌握药价还是不够的。药品研发和生产出来后，要应用到临床还必须经过医学信息的传递。因为药企花了很多钱去创造治疗疾病的产品，但是要让每个临床一线的医生都能将产品用到合适的患者身上，在合适的阶段把治疗发挥到最大的效力，药品背后的知识需要传递，需要原原本本把创造的知识在不失真的情况下传递到临床一线。这就是医学信息传递，要通过医学信息传递来改变医生的观念，只有药品的研发和生产没有传递，没有医生观念的改变，就没有临床的应用。而在诊疗观念和诊疗方案的传递上，坦率地说，目前中国医药工业更为落后。20世纪60年代，跨国药企开始提出了学术推广概念，经过几十年的发展，他们已经总结出了一套非常成熟的推广理论，涵盖管理学、市场营销学、心理学、药学、医学等等，他们不仅积累了丰厚的推广经验，还形成了一套完整的组织架构来落地执行其推广方案。具体体现为顶尖临床医学专家、顶尖的市场营销人才相配合，结合最新的医学研究制定其推广策略和推广方案，又高成本雇用了从销售总监、地区经理到最底层的代表等系列高素质人才，落地推广策略和推广方案，去教育医生。这一套是非常成熟的，在临床用药体系上，跨国药企的诊疗方案已经全面占领了中国临床医疗体系的集体心智。即，疾病用什么药、怎么用，用多少，长期以来其实并不主要掌握在中国手中，而是由跨国药企掌握的。一个典型的例子是在过期原研药上，国家集采产品虽然是通过了一致性评价，但是因为缺乏医学观念的传递，如过期仿制药临床知识、不良反应等内容并没有传递到临床，去占领医生的观念，导致所谓原研质量好、国产仿制不行的观念仍占据很多医生头脑中，部分原研药仍有强大的尾延效应，辉瑞的阿托伐他汀是其中典型例子，这是第一批集采的药品，但至今市场发展仍很强劲，仍有着巨大的市场份额。笔者认为这背后原因就是很多药品集采后就放弃了观念传递，没有用新观念去占领旧观念，这也成为很多原研药不降价的底气。所以，对于集采产品，观念教育的一环必须补上，必须去做这部分的观念教育，去考虑改变医生的观念，否则政策就成为集采落地的唯一助推力。而要做这部分观念教育，需要国家、产业界的共同努力。如果说集采、医保谈判等政策倒逼中国医药产业不断迭代升级的话，那么医药反腐高压将逼迫中国本土药企从回扣营销转变成真正的医学信息传递。对于有推广空间产品来说，其观念教育可以由产业主导，但是对于只有生产利润的部分产品，政府应该及时补位观念教育这一环。
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