临床诊断的规范填写要点总结

临床诊断是医生制订治疗方案的重要依据，必须是全面、概括和重点突出，内容有:

1.病因诊断
根据临床的典型表现，明确提出致病原因和本质。如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等。病因诊断对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，因而是最重要的、也是最理想的临床诊断内容。
     2.病理解剖诊断对病变部位、性质、细微结构变化的判断。如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等，其中有的病理诊断需要进行组织学检查，但有的诊断也可由临床表现联系病理学知识推断而出，因此，就需要我们综合做出诊断。

3.病理生理诊断是疾病引起的机体功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等，它不仅是机体和脏器功能判断所必需的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定。

4.疾病分型与分期不少疾病有不同的型别与程期，其治疗及预后意义各不相同，诊断中亦应予以明确。如大叶性肺炎可有逍遥型、休克型；传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多种类型；肝硬化有肝功代偿期与失代偿期之分。对疾病进行分型、分期可以充分发挥其对治疗抉择的指导作用。

5.并发症的诊断并发症是指原发疾病的发展，导致机体、脏器的进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。

6.伴并发症的诊断是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，有的对机体和主要疾病可能发生影响，如风湿性心脏病患者同时患有的龋齿、肠蛔虫症等。

临床诊断的书写要求

临床诊断的书写，作为病历记录的重要组成部分，应予以严格要求，已成为一种医疗行业的行规和临床医生的行为规范，其具体要求如下：

1.病名要规范，书写要标准人类所有的疾病名目繁多、表现各异，诊断要能全面反映疾病特点，其内容和格式已在上一节中强调，应能为国际、国内认可。世界卫生组织编写的国际疾病分类具有权威性、特异性和重要性，是国内和国际交流中认可的分类目录，由多轴心分类系统组成，每一疾病的诊断由多个表示分类轴心的医学术语构成，如结核性脑膜炎这一诊断就包含了病因、部位与临床表现轴心，应参照执行。在此基础上，各学科、专业尚有一些诊断命名、指南共识作为书写规范，因此书写时，总的要求是病名要规范、书写要标准、诊断要齐全。修饰词与限定词不能随意省略或修改。

2.选择好第一诊断世界卫生组织和我国卫生计生委规定，当就诊者存在一种以上的疾病时，需选择对就诊者健康危害最大、花费最多、住院时间最长的疾病作为病历首页的主要诊断。

3.注意全面诊断除选择第一诊断外，不要遗漏次要疾病诊断。

4.其他诊断的顺序先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。

5.疑难少见的疾病或综合征的诊断可与专业疾病编码人员取得联系，使诊断名称规范化。