公立医院该如何参与医保基金监管

2021年，国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》提出，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。对于全国各级公立医院而言，《规划》的落地实施意味着机遇和挑战并存、压力和动力共生。

近日，健康报社举办“推动医疗保障高质量发展交流会”，邀请多位公立医院相关职能部门负责人，就“夯实常态化医保监管 维护医保基金安全”这一主题展开讨论。会议由浙江大学医学院附属第二医院医保办主任林敏、北京大学肿瘤医院医疗保险服务处处长冷家骅主持召开。

国家医疗保障研究院副院长应亚珍介绍，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，而基金使用风险是基本医疗保险制度与生俱来的特征。2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确将“健全严密有力的基金监管机制”列为深化医保改革的四大机制之一，要求织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。随后，针对相关法律法规操作性较弱、违法违规界限较为模糊等问题，国家制定《医疗保障基金使用监督管理条例》，并于2021年5月1日起施行。作为我国医保领域的第一部行政法规，《条例》填补了医保基金使用监管领域的法律法规空白，且着重突出“以人民健康为中心”的价值取向。2023年5月，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，提出强化医保行政部门监管责任、强化医保经办机构审核检查责任、强化定点医药机构自我管理主体责任、强化行业部门主管责任、强化地方政府属地监管责任，明确了医保基金监管的“五方责任”。应亚珍强调，在制度的引领下、在法规的约束下，医保基金监管必须讲求“三医”协同发展和治理，如果仅靠一方“单打独斗”，改革成效必然会打折扣。
陕西省人民医院医保科科长韦新刚介绍，面对医保基金监管、DRG（按疾病诊断相关分组）付费改革等严峻挑战，陕西省人民医院积极转变发展模式，加速向内涵式、精细化管理迈进。第一，医院高度重视医保基金合理、合规使用行为的监管，医保管理处专门设基金监管科、结算管理科，推动开展相关工作。医院建立医保处、医务处、药学部以及临床科室等多部门协作模式，齐抓共管，防微杜渐。医保处主要起到协同联动作用，每月组织召开医保专项会议，汇总、分析、解读上月数据，并将结果下发到各个临床科室，作为其调整相关诊疗行为的依据。第二，医院根据自身实际，制定院内医保基金使用管理办法，建立健全考核机制和基金监管制度。医保处坚持日常查房制度，杜绝冒名顶替、挂床住院、串换病种等现象发生，了解患者和医务人员对于医保管理的现实诉求；同各职能处室联合开展常态化医保检查，对发现的问题及时进行整改。第三，医院高度重视医保信息化建设，认真落实医保贯标政策要求，严格按照“一药一码”做好动态维护，确保医保收付费工作的统一化、标准化、规范化；建立第三方审方系统，纳入药品、医用耗材、医疗服务项目等相关的医保收付费规定，变事后惩戒为事前提醒。
武汉大学人民医院医保科主任马永刚介绍，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。医疗机构作为医保基金的主要支付对象，必须建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，规范医疗服务行为。武汉大学人民医院积极强化、落实自我管理主体责任，变被动工作为主动管理。医院建立健全医保管理架构，成立医保管理委员会，党政主要领导任主任，医保管理办公室负责具体协调工作，各职能部门和各临床科室共同参与，推动医院医保管理工作。医院建立健全医保基金监管机制，根据国家、省相关规定和医院实际建章立制，规范审核规则，让医务人员有“法”可依；成立医保督查小组，开展专项督查活动，对临床诊疗活动进行常态化提醒和监督，促进诊疗工作规范化；建立智能化医保基金监管系统，上线医保违规预警模块，实现医保基金全流程、多环节、信息化监管。医院创新建立医保查房制度，利用早交班时间，传达讲解最新的医保政策，回应临床医生的疑问和需求，让医保政策直通临床。医院专门建立医保管理服务网，院内医务人员刷码即可观看医保相关政策解读、违规案例解析，遇到不明白的问题可以通过微信群、QQ群直接向医保办提问，医保办将安排专人进行及时解答。
会议专门开设讨论环节，就公立医院如何应对医保基金监管新挑战、如何强化与医保协同治理等问题进行深入探讨。
广西医科大学第一附属医院医保办主任梁冰认为，一般来说，绝大多数公立医院并没有套保骗保的主观故意，规范合理使用医保基金是医务人员的基本准则。但是，在医保的各类检查中，公立医院医保违规行为却很难避免，究其原因，价格政策或医保支付政策与临床实际的不匹配，是重要原因之一。比如，在现行的医疗服务价格政策中，项目的成本应包含哪些项目、计价标准是什么等，仍未形成普遍共识，因此临床医生对价格政策的理解很可能出现偏差，从而造成“违规收费”；此外，在当前DRG支付政策中，病组的包干费用往往由前几年的历史费用测算而成，但医疗技术是不断更新的（例如国谈药和高值耗材的不断增加），因此，病组的支付金额可能并未纳入新的项目成本，进而出现病组费用的超支。医保管理部门和公立医院应加强沟通，实现双向奔赴，通过政策完善、行为规范，做好医保基金监管和合理使用工作，共同推动医疗卫生事业高质量发展。
天津市肿瘤医院医保办主任田羿提出，随着“三医”协同发展和治理理念的推进，医保基金监管的责任逐渐下沉到每个临床医生肩上。医疗机构医保办作为连接医保管理部门和临床医生的重要桥梁，需要将医保政策准确、成体系地传导给医生，推动其合规提供诊疗服务、精准使用医保基金。相信有一天，合理使用医保基金会成为所有医务人员的共识和习惯，届时医保管理部门和医疗机构之间所谓“管理者”和“被管理者”的矛盾也将得到化解。
上海交通大学医学院附属新华医院医务部主任盛旭俊提出，在医保支付方式改革的大背景下，规范医务人员的诊疗行为有了更多抓手。以前一些诊疗行为看似已成惯例，但在医保支付过程中却存在困惑。比如某科室收治的一位患者，住院期间病情发生变化进行转科治疗，那么该患者病案首页中的主要诊断怎么填？应纳入哪一个病例组？院内考核中，该病例的病例组合指数（CMI值）划归入哪一个科室？这些问题没有标准答案，希望在“三医”协同发展和治理过程中，各方协同探讨共同推进，使得诊疗行为在医保支付的框架下更趋合理更趋高效，推动医疗质量的高质量发展。 
郑州大学第二附属医院医保办主任马洪滟介绍，当前，老龄化已经成为社会发展的显著特征。老年人群慢性病发病率逐年上升，需要长期治疗和护理，加之伴随较高的并发症风险，给医疗管理、医疗保障工作带来巨大挑战。对此，建议采用多种措施积极应对。政策层面，在持续推广门诊慢性病保障政策的同时，希望对住院老年患者进行DRG付费倾斜政策。技术层面，可以利用人工智能、大数据等新技术赋能老年人群健康管理工作，提前发现并干预慢性病进程，进而减少医疗支出。执行层面，可以开展老年人群病种分析，进行院内、院外医疗资源统一调配，满足病种治疗需求，提高病种治疗能力。
南昌大学第一附属医院医保处处长张蓉提出，在持续收紧的医保基金监管形势下，公立医院必须完成从粗放式管理向精细化管理的转变，将医保基金监管职责融入医院点点滴滴的日常工作中，通过医保、医疗双轮驱动促进医院高质量发展。对于医保政策与临床实际、医学规律出现矛盾的情况，公立医院医保部门应和医保管理部门积极沟通，既确保诊疗服务质量，又保障医保基金安全。
徐州医科大学附属医院医保办主任张洪成认为，为更好地使用医保基金、推动医疗服务高质量发展，医院和医保管理部门应加强沟通，徐州医科大学附属医院在和医保的沟通中采取了“请进来”和“走出去”的方式，一方面邀请医保的专家、领导和医院的科室主任、相关职能部门面对面直接交流。其次，带领相关科室和部门工作人员主动到医保相关部门沟通，通过这些积极沟通促进了双方换位思考，增强了互信，对于促进医保、医疗协同发展起到积极作用。同时，近几年的医保支付方式改革中，徐州市医保局也多次召开座谈会，积极听取公立医院声音，如在DRG付费改革中将达·芬奇机器人等新技术进行除外支付，对高倍率病例降低了倍率数，急危重症进行特病单议等，一定程度上减少了医院超支风险、促进了医学创新发展。
大连医科大学附属第二医院医疗保险与物价管理部主任孔莉提出，在医保政策落地的过程中，医疗机构难免会出现一些“阵痛”。比如，针对一年一度的医保药品目录调整工作，医疗机构如何及时让医务人员和患者知晓并理解；针对频繁进行的药品、医用耗材集中带量采购工作，医疗机构如何做好产品替代，如何处理好集采产品和非集采产品的关系；针对市场赋予期待的国家谈判药品，医疗机构如何尽快、科学、合理纳入机构用药目录，更好满足参保人更高层次医疗需求等，都亟待找到更优解法。医保管理目标和医疗卫生事业发展目标是一致的，都是为了保障、促进人民健康，必须协同治理，共同推动目标实现。
陆军军医大学第一附属医院药学部副主任孙凤军介绍，在过去，医疗机构配备药品的约束政策较少，一般都会按需配备。随着医保支付方式改革的推进，尤其是DRG付费改革推广、公立医院绩效考核制度实施之后，医疗机构配备药品有了更多的考量。但有一点坚持不能变，即患者受益应是基本追求。