织牢织密监管网，严守医保基金“红线”

近期，多家医院先后被查出违法违规使用医疗保障基金。

违规使用医保基金从中获利的医院绝非个案，据国家医疗保障局2022年度医保基金飞行检查情况公告显示，被抽查的48家定点医疗机构，全部存在重复收费、超标准收费、分解项目收费问题。国家建立基本医疗保险制度，通过国家、单位和个人缴费筹资，建立互助共济的基本医疗保险基金，目的在于为老百姓看病就医提供费用补偿，减轻老百姓的经济负担。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，严守医保基金“红线”，织牢织密监管网是首要任务。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条明确规定，医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。党中央、国务院高度重视医保基金安全。习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示，明确要求加强医保基金监管，依旧有人想把黑手伸向百姓的“救命钱”，不规范使用基金问题仍然多发频发。

医疗机构的骗保手法越来越细密、隐蔽，加上医疗信息内容专业且庞杂，给医保基金的监管造成了不小的难度。守好百姓“看病钱”“救命钱”，进一步布局强化医保基金监管，刻不容缓。

首先，进一步完善医疗保障等社会保障法制，夯实医保基金监管的法制基础，让医保基金的监管更规范化、更具行使效力。为进一步守好群众“看病钱”“救命钱”，国务院办公厅今年印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确将加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。首都医科大学医学人文学院卫生法学系讲师乔宁认为，当前我国刑法和社会保险法中有对骗保行为的处罚规定和对基金监管的部分规定，但并未对医保基金的违规使用环节进行全过程的规制。在法治化轨道上健全医保基金安全监管体系，是保护百姓权益、严守医保基金“红线”之基。丰富并细化医保基金监管的法律法规、建立多角度的医疗保险监管的法律体系是当前迫切的任务。

其次，推动构建多方位医保基金监管体系，加强对违法违规行为的追责处罚力度，筑起医保基金监管的高墙。一方面，应当健全完善基金监督检查、智能监控、举报奖励、信用管理、综合监管、社会监督等行业外部的监管制度，共同保障医保基金的安全和合理使用。首都医科大学医学人文学院副教授孟彦辰表示，建立科学有效的监管机制需要政府、社会和医院共同努力，全方位加强对医保基金使用的监督和管理，促进政府监管、社会监督、行业自律和个人守信有机结合。《意见》明确指出，加强医保部门与公安、财政、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门的沟通协同，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。另一方面，应加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。

最后，医保基金监管点多、线长、面广，要织牢织密监管网，需要用大数据等信息技术赋能医保基金监管。2023年5月，国家医保局公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，其中知识库是智能审核监控所需的知识和依据，规则库是基于知识库对违法违规行为划出的“红线”。通过明确知识库和规则库，医保部门可以通过智能监管系统将监管关口前移，自动拦截“明确违规”的行为，提示违反合理使用类规则的“可疑”行为。2022年，国家医保局借助建立“虚假住院”模型与大数据分析，一周时间完成了对全国42万余家定点医疗机构、近38亿条海量数据筛查分析，并发现可疑线索，有效破解传统人工核查发现难、效率低的难题。国家医保局显示，目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，减少违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。智能审核和监控系统已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。

医保基金作为医保制度体系健康运行的物质基础和动力源泉，关乎百姓福祉、社会稳定。随着医保改革的不断深入，医保制度的应用场景将日益多元和细化，医保基金的使用和监管将面临点更多、线更长、面更广的挑战。只有织牢织密监管网，严守医保基金“红线”，确保每一分钱都花在刀刃上，百姓才能在公平、透明、高效的医疗服务体系中更有获得感、幸福感、安全感。