加快促进多层次医疗保障有序衔接

促进多层次医疗保障有序衔接，是贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，践行以人民为中心发展理念的具体体现，对于织密织牢民生安全网，保障经济社会稳定健康发展具有重要意义。党的二十大报告对进一步推动医疗保障事业高质量发展作出了明确要求和部署，提出“促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险”。

近年来，各地聚焦完善多层次医疗保障体系建设，统筹推进普惠保险，进行了大量积极而有益的探索，取得了可喜成效，同时也存在一些问题。更好满足群众多层次多样化健康需求，还需要不断发展和完善城市定制普惠型商业补充医疗保险，在促进多层次医疗保障有序衔接上持续发力。

健全体系 须多层次有序衔接

社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器。建设多层次医疗保障体系是国家社会保障体系建设的一个既定目标。2020年2月，中共中央、国务院颁布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）明确提出“促进各类医疗保障互补衔接；加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给。”

在我国医疗保障体系中，不同层次的医疗保障发挥着不同的作用。其中，基本医疗保险起到“保基本”的功能，是保障全民“病有所医”的基础性制度安排；大病保险聚焦于减轻大病患者目录内大额的费用负担，给予患者较为充分的保障，在基本医疗保险的基础上实现的再次报销；传统商业健康保险则建立在较高保费的基础上，为患者提供额外的健康医疗保障，以弥补基本医保目录外的保障空白。

为了实现“保基本、广覆盖、可持续”的医疗保障目标，目前，各地统筹基金报销的住院费用设定了封顶线和政策内药品和服务。根据国家医保局发布的《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》：职工医保和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别为84.2%和68.3%。封顶线以上及政策外的药品和服务则由患者自负。尤其是居民医保，患者经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围外的药品和服务以及封顶线以上的部分，对于重大疾病患者而言，负担仍然比较重。

传统商业健康保险虽然可以弥补基本医保目录外的保障空白，但其缴费金额高，限制条件多，如约定带病者、退休或高龄者不能投保等。高保费导致低收入者难以投保，诸多限制条件则使得最需要保障的人员反而被排斥在健康险以外，从而导致传统商业健康保险对多层次医疗保障体系的支持和补充作用未能有效发挥。

可见，各层次的医疗保障虽互有关联，但目前相互间断层的现象依然突出。尤其是传统商业健康保险与基本医疗保险、大病保险之间，亟需有效的险种及相应机制衔接。各地应根据本地区疾病谱和基本医保政策，开发普惠型商业健康保险产品，实现多层次医疗保障的有序衔接，从而构建更为健全、合理、高效的医疗保障体系。

量身定制 发展现状喜忧参半

城市定制普惠型商业补充医疗保险（俗称“惠民保”），是在地方政府引导及指导下，商业保险公司受托或自主开发，针对当地基本医疗保险的保障缺口和参保群众的实际需求，采用“一城一策”的模式与各地基本医保紧密衔接，以亲民的价格为当地参加基本医疗保险人群“量身定制”的普惠型商业补充医疗保险项目。“惠民保”能够在医保内、医保外居民个人负担部分进一步发挥重要的补充作用，与基本医疗保险、大病保险、其他商业健康保险等共同搭建起居民医疗健康保障网。产品数量多，但参保率和赔付率可能并不高。

以广西为例：

2020年至2022年底，广西共上线16款“惠民保”产品，其中面向全区群众投保的有2款产品，分别为“惠桂保”“桂民保”，广西14个地级市也分别上线面向当地市民的产品。

参保率及赔付率不高。南宁“惠邕保”首年上线参保人数达到107.67万人，参保率约为15%，属于目前广西参保率较高的“惠民保”产品，但与浙江、广东等地的参保率相比差距较大。从赔付的情况看，据南宁市医保局统计，截至2022年12月31日，南宁“惠邕保”收到保费8506.31万元，赔款1208.49万元，赔付率约为14.2%。

“惠民保”的定位是普惠性，解决大病患者的医疗费用高等问题。目前参保率和赔付率依然不高，由此带来诸多问题。参保人数过少导致保费基金池规模不足，承保机构因此难以实现可持续经营；赔付率低导致参保人惠及性差，严重影响其续保意愿，反过来又影响到“惠民保”的参保率，使其难以成为当地多层次医疗保障体系的有效组成部分。

多管齐下 护航+监管以行稳致远

根据《意见》精神，各地应按照“政府引导、定位补充、普惠性强、商业运作”的要求，不断发展和完善普惠型商业健康保险，从而构建多层次医疗保障体系。结合实际情况，我区应从以下几方面发力：

“惠民保”的最大优势在于“城市定制”。要按照“一城一策”原则，一方面对比本地区基本医保政策，为“惠民保”设立严谨科学的费用测算和动态调整的目录。另一方面，金融监管部门要规范市场经营主体行为，对现有产品展开市场调研，完善监管制度，引导城市定制普惠型商业补充医疗保险的有序发展，避免多个产品为抢占市场而恶性竞争，形成良好的市场秩序。

“惠民保”的发展离不开本地医疗大数据的支撑。“惠民保”的保障内容如何设计、定价是否合理，均需要结合当地的医保数据，才能制定出符合当地特色的保险产品。因此，相关部门可以结合当地人口、医疗费用、疾病谱等相关情况与数据，指导城市定制普惠型商业补充医疗保险产品的设计，制定出台相应的政策。

“惠民保”的良好运行也离不开有效的监管。为确保“惠民保”产品的普惠性，针对目前部分产品赔付率低等问题，医保等相关职能部门应与保险公司规定相关产品的赔付率。如浙江省明确要求：“商业保险承办公司按实际资金赔付要达到协议赔付率90%以上”。在资金管理方面，相关职能部门也要对保险公司收支结构进行有效监督，进一步强化“惠民保”产品的信息披露制度，并督促保险公司调整、升级产品，兼顾普惠性和商业性，实现可持续发展。