【病历书写】病程记录法律要点解读

《病历书写基本规范》第 22 条法律解读

病程记录是继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

PART

01

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

1.病例特点  

应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）  

根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划  

提出具体的检查及治疗措施安排。

PART

02

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。

PART

04

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

PART

04

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

PART

05

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

PART

06

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

PART

07

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

PART

08

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

PART

09

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

PART

10

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

PART

11

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟行麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

PART

12

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

PART

13

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟行麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

PART

14

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

PART

15

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

PART

16

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

PART

17

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

PART

18

（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

PART

19

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

PART

20

（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

PART

21

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

PART

22

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

PART

23

（二十三）病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

法律解读

从法律角度看，该条第1部分强调了“拟诊”，而不是确定性的“诊断”，降低了对该阶段医务人员判断责任的要求，符合实际医疗活动中该阶段因时间短和所收集资料有限的限制，确定诊断有困难的情况要求。不能将“拟诊”与之后的诊断结果不一致，单独作为医疗机构的过失，因为这是医疗活动中诊疗规律所造成的正常现象。

该条第2部分将病历的责任人确定为“经治医师”，明确了承担相关责任的具体主体。当需要追究责任时，可以根据经治医师签字找到具体负责人，避免推诿。在诉讼中确定负责人是否具备相关资格，以及医疗事故发生时确定应当追究行政责任的对象，是关键证据。

该条第3部分将不同身份医师的责任做了区分，尤其对主治医师还提出了完成首次查房记录的时间限制。这样规定方便将不同的医师在诊疗中不同的工作责任，与其相应的法律责任对应起来，避免医师承担超出合理范围的法律责任。

该条第4部分比原条文追加了内容，提出了新的书写要求，也就是增加了责任。该部分的记录必须包含新的内容要求，才是完整合格的病历。但“具体”的提法有一定的弹性，是实际医疗活动情况复杂的特点使然，交由医务人员在实际工作中掌握。

该条第5部分的规定最主要目的是确保对患者治疗的连续性，因此在责任划分上,若交班医师书写不完整或不真实，导致的后果由交班医师承担；若接班医师书写不完整，则视为没有履行必要注意义务,所造成的后果由接班医师承担责任。不论是交班医师的过失还是接班医师的过失，都将导致医疗机构首先要承担过失责任。

该条第6部分规定是确保患者在转科时诊疗信息的及时、完整传递，对于信息传递过程中“传递”和“接收”两个阶段，转出科室和转入科室各自承担责任，医疗机构对整个过程承担责任。

该条第7部分规定了“阶段小结”中必须包含的内容、书写主体以及书写周期，任何一项不满足要求，都是不合格病历，也是医疗机构及相应医师的过失。但要注意，当在相应周期内有交(接)班记录或转科记录时，“阶段小结”就不再是必须的项目，以免重复工作。由于条文用了“可以”而非其他强制要求，所以当前面两种病历记录存在时，响应周期内的“阶段小结”无论是否存在，都不是医疗机构的过失，是否书写由医师根据实际需要安排。

该条第8部分规定对应《医疗事故处理条例》第8条第二款的规定，对因抢救患者而不能立即书写病历的情况，做了补写期限的规定。在抢救结束后最迟6小时，是医务人员履行书写抢救记录义务的期限，超出此期限未书写的，构成过失，医疗机构应当承担责任。

该条第9部分不但对“有创操作”作了与以往不同的单独立项记录要求，还增加了书写病历的责任，更重要的是强调了这类操作，应当向患者告知，突显对患者重要诊疗事项知情权的保护，同时也是对医疗机构告知义务的强制性要求。

该条第10部分，“会诊申请发出后10分钟内”过度加重了医务人员的责任，因为受邀的医师是无法控制申请的在途时间，而只能利用扣除在途部分后剩余的时间。对于医院会诊路途较远的大型医院，调整住院总医师等人的会诊范围应该是一个必然的要求，除了会诊和记录之外，该部分更强调了“落实”的责任，也就是说，如果之后的诊疗与会诊结论不符，很有可能成为认定医疗机构过失的理由。

该条第11部分所规定的，术前和术后经治医师有义务查看患者相关情况，这也成为经治医师一项新的法定义务，经治医师将因此而承担更多的责任。同时，还隐含着手术医师术前必须查看患者相关情况的义务，并且这种义务上升为法律义务。

该条第12部分的规定要求医务人员在术前对患者的病情有更为明确的认识，因此加重了医务人员在这一阶段的注意义务。该部分的记录如有瑕疵，将有可能被认定为医疗机构术前准备中有过失，从而导致承担相应责任。

该条第13部分要求麻醉医师在手术麻醉前，必须对患者的病情有更为明确的认识，以降低麻醉风险。实际上，是对麻醉医师的注意义务提出了具体明确的要求，也是法律责任的要求。

该条第14部分的4处变动，均是对麻醉医师的责任进行了细化和明确，扩大了麻醉医师的责任范围。新规范实施后，麻醉医师将承担更多的注意义务，麻醉医师的过失责任通过该部分的规定，将比以往更加容易辨析。

该条第15部分规定了详细的手术记录条目，在发生诉讼时，对这一部分诊疗过程的还原往往成为焦点。任何一项不详尽或有瑕疵的记录，都将导致还原所得出的结论与实际诊疗时不符,必然影响到法律责任的分配。

该条第16部分除了对书写事项的规定外，还要求手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签字，也就是在该阶段，三方要共同承担法律责任。不论是属于签字不真实,还是记录内容有瑕疵，都将导致相关三方以及医疗机构承担过失责任。

该条第17部分规定手术室护士与巡回护士共同清点手术用具，加强了对手术用具的管理，也形成了手术室护士与巡回护士共同的管理责任。

该条第18部分要求的项目与其他手术相关记录有重复，也就意味着不允许出现矛盾之处。该部分的记录如与其他手术相关记录不符,将怀疑整个手术治疗过程中存在过失。

该条第19部分，新增加的“麻醉术后访视记录"实际上是麻醉医师的一项新义务。再次扩大了麻醉医师的责任范围。也就是在术后，麻醉医师的法律义务仍旧没有结束，仍有继续注意义务。

该条第20部分的出院记录重要之处在于，所记录的是患者出院时的状态，当发生纠纷时可以用作与纠纷时患者的状态对比，以确定损害后果发生的时间是否是在诊疗过程中，从而判断医疗机构的诊疗行为与损害后果之间有无因果关系。

该条第21部分规定的项目，确定了死亡患者的身体情况、诊疗过程以及死亡时间，在诉讼时是还原诊疗过程，以及判断医疗机构是否要对患者的死亡承担责任的重要证据。

该条第22部分新增加的内容，强调了对患者死亡原因的讨论必须要有结论，而不仅仅是形式上的例行公事,这项表明医疗机构对患者死亡原因的重视。如果发生纠纷,并且在医疗机构是否应当对患者的死亡承担责任上出现分歧时，“死亡病例讨论记录”将成为比以往更具证明效力的证据。

该条第23部分只规定书写“病重(病危)患者护理记录”,不再要求书写一般患者的护理记录，也减少了医疗机构及医务人员的书写责任。在新规范实施后所形成的病历中，如没有除“病重(病危)”情况以外的患者护理记录时，也将成为符合规范的正常情况，不再如同旧规范所规定的,因缺失该部分内容影响病历的完整性。

另外,该条再次出现了将“住院志”修改为“人院记录”这一符合实际习惯而与《侵权法》不符的情况，对理解上没有影响。

案例

患者芦某，因“冠心病、二度Ⅱ型房室传导阻滞”在医院接受手术。出院后，患者在其他医院检查发现有导线赘生物形成以及感染症状，遂向人民法院提起诉讼，将手术医院告上法庭。

审理中发现，医院病程记录时间混乱，甚至有部分记录时间记载为手术前5年。医院认为这部分记录为书写者笔误，虽然时间错误，但排列顺序正确，不影响记载的真实性。芦某认为，病程记录的时间这一基本情况都记录错误，不能保证其他信息的真实和正确，而且书写错误本身就违反书写规范，要求认定该部分病历为不真实、不合法。

提示

病程记录在发生纠纷时，对于认定医院过失的有无，有着举足轻重的证据地位，任何细小的疏忽，都有可能影响其证明效力，进而影响到对事实和责任的认定。