思考 | 医院医保办的新发展、新挑战与新定位

作为一名从事基金监管已有14个年头的医保工作者，笔者日常打交道最多的就是各级定点医疗机构的医保办工作者或者是医保专管员。随着我国医疗保障事业不断发展，医保办的工作职能、工作重点也在发生着重要变化。笔者试着从新发展、新挑战、新定位三个角度，谈一谈“老医保人”对医院医保办的新认识。

日新月异，

医保办与医保事业共迎新发展

刚刚投身医保工作时，医院医保办给笔者留下的最初印象有三：一是地方不太大，因为当时医保办的主要职责是回应参保人的咨询投诉、办理医保医疗费用申报，所以很多医院医保办虽然隶属医务部门，但办公场所设在门诊大楼或住院收费处附近，不仅远离其他行政科室，办公面积往往也比较局促；二是人员并不多，即使是三级综合医院的医保办往往也只配备两三名工作人员，且大多是“半路出家”，有不少做过护理、做过财务、做过信息管理、曾经负责过收费，但真正具有医学专业背景、当过医生的反而不多；三是工作协调难，那时候医保办负责的工作相对单一，且基本处于医院业务流下游，多为配合辅助性工作，在工作中需要协调院内其他部门支持时往往比较困难。

虽然彼时也有一些重视医疗服务质量和患者就医满意度、看到全民医保发展大趋势的医疗机构，提前布局了医院医保办建设工作，将其设为一级行政科室并配备复合式人才队伍，但整个医疗行业开始更加重视医保办的作用，或者说医保办真正迎来跨越式发展时期，应该始于2018年。

那一年的标志性事件是国家医保局挂牌成立。自此之后，医保改革在业务层面至少有三项工作为医院医保管理带来了巨大影响：一是随着跨省异地就医直接结算规模逐步扩大，医疗机构迎来了更多的异地就医参保人，医保基金在医疗机构的收入占比也随之越来越高；二是随着医保支付方式改革的全面推开，“结余留用、合理超支分担”等激励约束机制让医保医疗费用申报不再是过去单纯的出纳、会计工作，而是逐渐成为医院运营管理的重要命题；三是随着国家医保局全面启动飞行检查，医院必须要常态化开展院内医保基金的自查自纠工作，强化长效监管机制，不断规范医疗服务行为，切实筑牢基金安全防线。

上述三点变化让医疗机构的管理者们逐渐意识到，必须尽快建立起一支业务能力强、善于沟通协调的院内医保职能部门，以便对医保改革加强专门研究和及时跟进。由此，医院医保办迎来了快速壮大和发展时期。

与时俱进，

医院医保办积极适应改革新挑战

站在公立医院的视角，当前医保制度改革对医院的影响主要有三：一是“零加成”与药品医用耗材集中带量采购、医疗服务价格改革等举措改变了医疗机构的收入结构和运行机制；二是在加强监督检查的外部约束与鼓励结余留用的内生动力双重作用下，医疗机构的诊疗行为逐渐规范合理；三是应用全国统一的医保信息编码，接入全国统一的医保信息平台系统。

具体到执行层面，医院医保办的工作重点也主要集中在了三个方面：一是严格执行刚性政策，包括“零加成”的政策要求、医保编码落地等，都需要医院医保办强势推进，不折不扣执行；二是切实推进合理诊疗，其中既包括对套餐式检查化验的严格管控、撤换不必要的高值止血材料、慎用疗效尚不确切的新型医疗技术，也包括国谈药品的进院考量、规范建立日间诊疗模式、切实提升病案首页填写质量等；三是实现机构高效运行，既要分析哪些病种价值更高、更契合医院专科优势和发展需要，也要做好病种的精细化管理，考虑如何高效使用医保结余留用资金以支持医院高质量发展。

笔者在实际工作中发现，尽管我国医保改革深入推进，各项政策不断出台，但仍有部分医院医保办存在工作和认知上的脱节，一些医院医保办在推进上述工作时经常会遇到职责边界难以界定，甚至互相推诿的情况。这不仅影响了参保群众对医疗服务满意度与医保改革获得感，也对医院自身发展造成不利影响。

统一认识，

找准医保办协同治理新定位

党的二十大报告指出，要深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。该如何理解并促进协同，如何找准医保办在协同发展和治理中的新定位，笔者认为应当把握以下几个方面。

一是进一步深化医疗机构对医保制度的认识。各项医保改革和政策措施的根本目的都是以人民健康为中心，保障群众获得高质量、有效能、可负担的医药服务。如果说医生是以为患者治好病为职责的神圣职业，那么医保人则是以思考并解决如何支持医生更高效、更公平、更可持续地为所有患者治好病为职责的重要职业，两方其实是最天然的“同盟军”。医保部门对群众怀有的牵挂与热忱，同广大医务工作者大医精诚、医者仁心的情怀是高度一致、一脉相承的。理解这一点，有助于进一步加强医保办对医保事业的认同，从而更加主动地参与医保事业发展，不忘为参保人排忧解难的初心。

二是深化对医疗、医保协同发展的认识。医保部门通过深化医疗服务价格改革、医保支付方式改革等举措，激发公立医院高质量发展的新动力，可以说，医保办管好医院医保工作、落实好各项医保改革措施，就是在支持医院高质量发展。具体来看，医院用好医保基金的三个维度——规范、合理、高效，在《国务院关于公立医院高质量发展意见》（以下简称《意见》）中都能找到对应的精神或要求。先看规范，《意见》要求公立医院完善内部控制制度，防范业务风险、法律风险。从历次飞行检查和各地医保部门行政执法的情况来看，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正是当前医疗机构突出的法律风险。再看合理，《意见》要求公立医院强化患者需求导向，遵循临床诊疗技术规范，持续改善医疗服务，为人民群众提供安全、适宜、优质、高效的医疗卫生服务，这与《条例》第十五条对医疗机构合理诊疗的具体要求完全相符。至于高效，《意见》要求公立医院以大数据方法建立病种组合标准体系，形成疾病严重程度与资源消耗在每一个病组的量化治疗标准、药品标准和耗材标准等，对医院病例组合指数（CMI）、成本产出、医生绩效等进行监测评价，提高效率、节约费用、减轻患者就医负担，这在方法和目标上都与DRG/DIP支付方式改革高度一致。

三是进一步明确自身定位。如前所述，医疗保障改革和公立医院高质量发展的总体方向是一致的，因此，保障医保改革与医院发展实现高效同频共振，发挥协调纽带作用，是医保办的自身定位与重要职责。对于医院，医保办要立足用好医保政策支持医院高质量发展；对医保，医保办要立足让医院的发展转化为参保人的获得感、幸福感、安全感，促进医保政策更好实施。

医保办既是医保部门与医院管理层之间的纽带，也是医保部门与参保患者之间的纽带，这两条纽带对于医疗保障事业的健康发展都至关重要。若是前者断了，医院执行政策可能出现跑偏；若是后者断了，参保人对医保政策就容易产生误解。把这两条纽带真正扎牢系紧变成一股绳，既是医保部门和医疗机构的初心使命，也是两方需要共同推进的重要任务。