摘 要
公益性导向是公立医院改革的核心要求。深刻把握公立医院公益性内涵认识，关系到深化以公益性为导向的公立医院改革实施效果。作者回顾梳理了以公益性为导向的公立医院改革历史演进过程，总结凝练出公立医院公益性核心内涵，包括“法定义务、系统观念、人民立场、普惠目标”，并介绍了华中科技大学同济医学院附属协和医院基于此内涵认识，开展的以“党的建设、医疗技术、卫生应急、改善服务、薪酬分配、经济运营、资源扩容与下沉”等为重点的深化公立医院公益性改革实践。
前 言
坚持公立医院公益性是党的宗旨在医疗卫生领域的鲜明体现［1］。在迈步第二个百年奋斗目标，以中国式现代化全面推进中华民族伟大复兴的新征程上，党的二十大强调，“深化以公益性为导向的公立医院改革”。2023年4月，中共中央办公厅国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，进一步强调“坚持医疗卫生事业公益性”［2］。
如何理解和认识公立医院公益性，关系到公立医院党委践行立党为公、执政为民理念，努力为民造福的方向把握和治理能力考验。本研究梳理回顾新中国成立以来公立医院改革发展历程，总结凝练公立医院公益性本质内涵，结合华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称武汉协和医院）的实践探索，提出公立医院强化公益性的着力点，以供借鉴参考。
一、以公益性为导向的我国公立医院改革历史演进
公益性是中国特色社会主义公立医院的基本底色，也是党和政府推动深化公立医院改革的核心目标。纵观我国公立医院建立、发展和改革过程，其公益性的演进历程也是相关制度安排不断出台和健全的过程，大致可分为5个时期。
（一）传统计划经济时期（1949—1978年）：新中国成立初期百业待兴，此时的公立医院主要由接收的旧政府公立医院、教会医院和民办医院组成。随着《关于中华人民共和国劳动保险条例的公布令》《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》《关于把卫生工作重点放到农村的报告》等系列文件的实施，我国逐步建立起面向工人阶级、国家工作人员和农民的劳动保险、公费医疗和农村合作医疗制度［3］。这一时期，公立医院固定资产投资和运行成本均由政府计划部门提供，实行指令价格体系。医疗服务突出福利性，实现了低水平、广覆盖，但也存在历史局限性，如医疗技术陈旧，运行成本不足，医护人员积极性有限等。
（二）自主化办医时期（1979—1991年）：党的十一届三中全会后，我国确立了以经济建设为中心的基本路线，主要做法是扩大社会组织经营自主权。1985年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》（国发〔1985〕62号），提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞活”。自此拉开了医疗机构转型的序幕，鼓励多种形式、多种渠道、多种层次办医，鼓励采取企业手段管理医院，允许医院创收以补偿政府财政投入的不足［4］。这一时期，公立医院医疗服务能力和服务量大幅提升，医务人员积极性明显调动，但逐利行为开始显现。
（三）市场化改革时期（1992—2008年）：1992年10月，党的十四大确定建立社会主义市场经济体制。时年9月，国务院转发了卫生部《关于深化卫生改革的几点意见》，提出“使单位真正拥有劳动人事安排权、业务建设决策权、经营开发管理权和工资奖金分配权”。1998年11月财政部、卫生部颁布的《医院财务制度》（财社字〔1998〕148号）提出，对医院实行“核定收支、定额或定项补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法。公立医院借鉴企业财务管理经验，普遍推行院科两级核算制度，鼓励科室“收入提成”。在经济体制改革深入实施的大背景下，市场化工具被广泛应用于公立医院改革管理［5］。公立医院需在有限财政补助下自负盈亏，追逐“经济效益”成为其最优选择。这一时期，公立医院改革发展活力进一步激发，医疗技术和业务量持续提升；但与此同时，公立医院发展引导和控制不足，出现了资源分配不均衡，引发了“看病难、看病贵”的社会问题。
（四）新医改时期（2009—2015年）：2009年3月，中共中央、国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，开启新一轮医药卫生体制改革，提出“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则”［6］。2010年2月，卫生部等5部门联合印发《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号），提出“强化区域卫生规划”“逐步取消药品加成政策”“保障医疗质量，控制医疗费用”［7］。2015年5月，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号），提出“通过降低药品耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改革、规范药品使用和医疗行为等措施，留出空间，同步理顺公立医院医疗服务价格，建立符合医疗行业特点的薪酬制度”［8］，对“强化公益性、调动积极性”作出具体安排。这一时期，全民医保体系基本建立，以药补医机制加快破除，公立医院科学补偿机制加快完善，“看病难、看病贵”问题得到有效缓解。截至2015年，我国基本医疗保险参保者超过13亿人，参保率保持在95%以上，住院费用报销比例达到70%以上，居民个人卫生支出占卫生总费用的比重下降至31.99%［9］。不过，医疗资源发展不平衡不充分的矛盾仍然较为突出。
（五）健康中国建设时期（2016年至今）：2016年11月，《“健康中国2030”规划纲要》印发，把健康摆在优先发展的战略地位，提出健康入万策。该纲要将“公平公正”列为四大建设原则之一，提出“维护基本医疗卫生服务的公益性，逐步缩小城乡、地区、人群间基本健康服务和健康水平的差异”，并作出“整合推进区域医疗资源共享”“实施健康扶贫工程”“加强重大传染病防控”“建设一批引领国内、具有全球影响力的国家级医学中心”等具体部署［10］。2021年6月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号），要求公立医院坚持医防融合、平急结合、中西医并重，加快推进三个转变，为更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康中国提供有力支撑［11］。2021年7月，人力资源和社会保障部等5部门联合印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号），提出落实“两个允许”，实施以增加知识价值为导向的分配政策，进一步激发医务人员投身医改事业的积极性［12］。这一时期，优质医疗资源扩容和区域均衡布局深入实施，优质高效医疗卫生服务体系加快构建，医防协同工作机制加快完善。截至2021年，我国已设置10个专业类别国家医学中心，建设了50个国家区域医疗中心，组建了1.5万个医疗联合体，有力推动相关优质医疗资源扩容和下沉；15分钟医疗卫生服务圈广泛覆盖，急诊急救领域五大中心累计建设超过1.4万个，县域内常见病多发病就诊率超过90%，跨省就医行为明显下降，人民群众就医获得感持续提升［13］。
二、公立医院公益性内涵本质
纵观新中国公立医院改革发展史，虽然其公益性在不同时期的表现形式和重点存在差异，但内涵本质是一贯的、明确的，笔者认为可从4个视角归纳总结。
（一）法定义务：公立医院是党和政府办医疗机构，承担着守护人民群众健康的社会职能，这一职能应当以人民健康需求为导向，而不被是否创造盈利所左右。2020年6月起实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》明确：“公民依法享有从国家和社会获得基本医疗卫生服务的权利”“县级以上人民政府通过举办专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构和医院，或者从其他医疗卫生机构购买服务的方式提供基本公共卫生服务”［14］，将公立医院代表党和政府提供人民需要的医疗服务明确为法定义务。在公立医院特别是公立综合医院，其内部科室设置中不仅有“内外妇儿”等主干科室，还有急诊、发热门诊、公共卫生科等低效益但却是保基本保民生的保障型科室。
（二）系统观念：公立医院不能局限于提升自身医疗健康保障能力，而应该发挥辐射带动作用，促进医防协同、融合，中西医并重，推动构建优质高效的医疗卫生服务体系。一方面要处理好整体和局部的关系。共同富裕是中国特色社会主义的本质要求，具体到卫生健康领域而言，就是要努力实现人民群众公平获得优质医疗服务的机会［15］。我国幅员辽阔，基础条件差异较大，医疗资源发展不平衡的问题较为突出。综合实力较强的大型公立医院，要积极勇担公益职责，对接落实优质医疗资源扩容和区域均衡布局规划部署，力争让老百姓在家门口就能够享受到优质医疗服务。另一方面要处理好当前和长远的关系。预防是最经济有效的健康策略。新中国成立初期，我国就将“预防为主”列为卫生工作四大原则之一。健康中国战略进一步提出要加快从“以治病为中心”转向“以人民健康为中心”。公立医院既要不断提升治病救人的技术本领，还要关口前移，落实健康宣教、慢性病管理，努力推动人民群众少得病、晚得病［16］。突发公共卫生事件的不确定性决定了其对人民群众健康的威胁将长期存在，作为医疗服务的主干力量，公立医院需要强化平急结合部署，加强急诊、感染、呼吸、重症等关口力量与技能储备，持续提升防范化解重大疫情和突发公共卫生风险的能力［17］。中西医各具特色、各有优势，要坚持中西医并重，进一步扩展中医药使用范围，传承中医国粹，增强民族自信。
（三）人民立场：公立医院是全心全意为人民服务的重要阵地，是党和政府服务人民群众、关心人民群众的重要窗口和纽带。当前卫生健康领域主要矛盾体现为人民群众日益增长的多层次多样化医疗健康需求同医疗卫生资源发展不平衡不充分之间的矛盾。从需求侧看，公共卫生安全形势复杂严峻，慢性病负担日益沉重；同时随着人民生活水平提高和人口老龄化加速，人民群众健康需求和品质要求持续快速增长。从供给侧看，医防协同不充分，平急结合不紧密；优质医疗资源总量不足，区域配置不均衡；对老年人及妇女儿童等重点人群的医疗卫生服务供给质量不高；中医药特色优势发挥不充分［18］。人民需要什么，公立医院就要提供什么；人民群众就医的难点痛点在哪里，公立医院改革的着力点就在哪里。要始终紧盯“看病难、看病贵”等患者就医过程中的难点痛点，持续深化技术革新、扩充服务供给、增强服务便捷性与舒适性、控制就医费用，站稳人民立场。
（四）普惠目标：医疗服务既非不讲成本的“纯福利产品”，也非自由竞争的“市场化产品”，而是强调效率与效益相统一的“公共产品”［19］。效率主要体现在医疗服务的数量上，要充分利用有限的资源提供更多的优质医疗服务；效益主要体现在医疗服务的质量上，包括医疗服务水平、人民群众就医获得感、公平获得就医机会等。简而言之，普惠性医疗就是不以营利为目的，要让老百姓既能看得上病、看得好病，还要经济上可负担，体现医疗服务的公平可及。医院和医务人员是医疗服务公共产品的直接提供者，要围绕普惠目标深化配套改革。医院层面要贯彻公立医院绩效考核导向，改革完善公立医院运行机制和医务人员激励机制，突出优质高效，兼顾经济效益与社会效益、短期业绩和长久运营；医务人员层面要推行薪酬制度改革，加快从“以业务创收为核心”转向“以品德、能力、业绩为核心”，将薪酬分配与“深化医改要求、为民服务本质”相融合，体现功能定位与行业价值。
三、武汉协和医院深化以公益性为导向的改革实践
落实公立医院公益性，需要公立医院在强化理念认同的基础上，将落实公益性要求贯穿于改革发展的全过程。武汉协和医院始建于1866年，自1953年收归国有以来，一直将坚持公益性放在医院改革发展导向的首位。新一轮深化医改以来，特别是党的十八大以来，医院紧紧抓住人民最关心最直接最现实的就医感受和公共卫生保障问题，不断加强党的建设、医疗技术、卫生应急、改善服务、薪酬分配、经济运营、资源扩容与下沉等关键领域改革管理，努力为人民群众提供优质高效的医疗卫生服务。
（一）把牢公益性方向，充分发挥党建引领作用。医院坚持党旗领航，牢牢把握社会主义办院方向。发挥党委领导核心作用，认真执行党的卫生与健康工作方针，深入贯彻党委领导下的院长负责制，通过召开党员代表大会，确立了建设中国特色、国际一流医学中心的宏伟目标，制订了“五大战略”“十大行动计划”，将贯彻公益性要求融入医院发展规划和战略部署。发挥基层组织堡垒作用，推进党建与业务深度融合，开展“党员先锋岗”创建活动，示范带动临床一线落实医院决策部署。发挥人才队伍领头雁作用，实施“名家、名师、名医”人才育引工程，为落实医改任务筑牢人才支撑。发挥宣传文化浸润作用，举办“抗疫故事”分享会等系列活动，激励医务人员传承发扬伟大抗疫精神和崇高职业精神。发挥纪检监察震慑作用，通过举办“廉政课堂”，开展医保基金使用、医疗乱象整治，强化“四种形态”运用等举措，深入打造清廉医院，营造安全和谐执业环境。医院党委被党中央授予“全国先进基层党组织”称号。
（二）提升公益性水准，加快诊疗技术革新。公立医院公益性首要目标是提供高水平的医疗服务，解决人民群众健康需求问题。近年来，医院出台新技术新业务激励制度，鼓励围绕关键和前沿技术，组团式外出学习。如，组织心脏外科、超声科、放射科团队赴美国学习经导管主动脉瓣置入术，截至2022年，医院介入瓣膜手术量已居华中地区首位。增加奖励权重，引导院内专家主导制定疾病诊疗指南或专家共识，凝练专科特色技术［20］。2020—2022年，医院牵头、参与国内/国际疾病诊疗指南或专家共识超过50项。整合优势特色资源，搭建研究平台，设置孵化基金，鼓励基础研究和临床应用转化研究。医院已建成省部级重点实验室、研究中心18个，累计牵头国家科技重大专项、重点研发计划25项，中标国家自然科学基金连续10年超过100项，“靶向黑色素正电子分子影像探针”专利实现转化经费1080万元。
（三）锻造公益性本领，增强应急处突能力。医院认为，突发公共事件是随机的，但其应对方法是有规律可循的，要在“平时”苦练内功，不断增强“急时”应对能力。一是聚焦专业应急队伍建设，对接卫生应急需求，组建创伤、烧伤、传染病、重症等专业技术团队，定期组织专业研讨，做到应急指令到达时能够快速响应、专业应对。二是聚焦应急预案建设，将突发公共事件的随机性转化为规律规范应对的确定性，结合灾害脆弱性分析，编制各类应急处置预案44项，明晰转入应急状态时各类岗位人员的职责。三是聚焦仿真演练，结合平急转换过程中可能遇到的难点与挑战，如动员集结、救治展开、隔离消杀等，定期开展针对性演练，确保平急转换效果。四是强化硬件支撑，因地制宜改造或新建平急结合院区/病区、手术室、实验室等功能设施，确保应急任务来临时能够快速转换［21］。2020年新冠疫情期间，医院迅速开辟“3定点+2方舱”抗疫战线，高效统筹调度人员、设备、物资等资源，书写了“开战早、速度快、收治总量全省最多”的优秀答卷，被中共中央、国务院、中央军委授予“全国抗击新冠肺炎疫情先进集体”称号。
（四）强化公益性品质，改善患者就医感受。医院坚持把人民群众就医感受作为改革发展的立足点和出发点。对接急诊急救中的“一站式”需求，建立多学科联合诊疗协作机制，打破科室壁垒，建设胸痛、卒中、血栓等专病中心，提供以人为中心的高效诊疗服务。对接社会快节奏需求，打造无纸化“指尖医疗”，一机在手即可实现挂号、就诊、检查检验、结果查询等功能；推行日间手术、快速康复、多学科联合诊疗等服务模式改革。对接慢性病复诊需求，建设覆盖全专科门类的互联网医院，挂号问诊、检查开单、药品邮寄等均可在线完成［22］。对接上下转诊需求，搭建湖北省“基层医院溶栓+协和医院急诊心脏冠脉介入手术”联动体系、中部神经系统疾病医疗共享系统等平台，织密区域急危重症转运救治网络。对接特殊患者需求，开展爱心学校、快乐驿站、粉红天使俱乐部等主题志愿者活动，传递关爱关怀，舒缓焦虑情绪。医院获评国家卫生健康委改善医疗服务先进典型集体。儿科病房爱心学校坚持17年为白血病患儿带来“爱心阳光”，获亚洲医院管理奖客户服务类金奖和团中央志愿服务金奖。医院门诊患者满意度和住院患者满意度长期保持国内前列。
（五）激发公益性动能，推行薪酬制度改革。贯彻公立医院公益性，要通过医务人员的诊疗行为来实现。医院充分发挥薪酬制度在维护公立医院公益性中的引导作用。一方面，注重价值导向，不简单将业务收入作为薪酬分配的依据，综合考量知识、技术、劳务、管理等要素，结合医、护、技、药、管不同序列工作特点，分别制定薪酬改革方案［23］。如，医师系列运用“资源为基础的相对价值比率”与“疾病诊断相关分组（diagnosis-related groups，DRG）”原理及数据，独立核算各医疗组医疗质量、疑难程度、业务量等；外科以手术为主，鼓励开展高等级手术，内科以DRG权重体现难度等级；护士实行垂直绩效管理，与科室效益脱钩，与护理岗位工作紧密相连，淡化年资，注重岗位能力，实现“多劳多得，优劳优酬”。另一方面，注重统筹兼顾，将医德医风、绩效“国考”、公益性任务完成情况等纳入薪酬分配总体方案；对急诊、重症、感染、儿科、中医等效益差但公益性高的科室给予倾斜，保障其学科建设和人才培养。医院薪酬制度改革相关做法入选中国现代医院管理典型案例。
（六）探索公益性机制，构建低耗高效运行模式。唯有减少浪费、提升效率，才能促进经济运营保持稳健，实现可持续发展。医院以全面预算管理和业务流程管理为核心，加强人、财、物、技术等核心资源科学配置，贯彻精细化管理，通过控本增效争取运营效益［24］。①优化资源配置：结合区域疾病谱变化和就医需求，动态调整床位、诊室等静态资源配置，提升资源利用效率。②降低药耗成本：聚焦药品耗材成本控制，把好供给和使用两个关口，合理确定药品、耗材品种品规；强化合理用药用耗使用点评，严格使用过程管理，科学控制药耗占比。③推动共享共用：开展高值仪器设备成本效益分析，推动搭建共享平台；对手术室、内镜中心、介入中心等高成本高消耗的医疗平台，开展效率评价，挂钩绩效分配，促进物尽其用。④落实节能降耗：细化水电气管理单元，落实管理使用责任。⑤打通运行堵点：开展大型设备检查、病理诊断等运行堵点治理，实施无假日运行模式，提升住院诊疗效率，降低患者费用消耗。医院平均住院日持续缩短，控制到7.3天。通过构建高效运营机制，努力实现社会效益与经济效益的有机统一。医院预决算工作获评国家卫生健康委员会综合考核一等奖。
（七）融入公益性网络，共建优质高效服务体系。落实公立医院公益性，既离不开单家公立医院深化改革，更需要公立医院群体按照各自功能定位分工协作，共建以公益性为鲜明特点的优质高效医疗卫生服务体系。为此，医院在落实内部改革的同时，积极融入外部医疗服务体系。①输出共建区域医疗中心：医院在重庆市两江新区和湖北省宜昌市输出共建“协和重庆医院”“协和宜昌医院”，纳入国家区域医疗中心项目建设名单，积极推动优质医疗资源扩容和区域均衡布局。②规范设置分院区：与武汉市远城区地方政府合作，在医疗资源薄弱的经济技术开发区、东西湖区共建分院区，承担辖区中心医院职能；依托金银湖院区，打造国家区域重大疫情防控救治平急结合基地［25］，2022年2次转换为新冠救治定点医院，有力服务疫情防控大局。③持续建设医疗联合体：以远程医学和专科联盟为主要载体，分工协作上下联动共同推动重大疾病规范化诊治，助力提升基层医疗机构诊疗水平；立足所在辖区，牵头建设紧密型医疗联合体，与辖区医疗机构一起，为居民提供“防治康”一体化连续性医疗服务［26］；相关经验模式获评中国医院协会医院管理创新奖。
公益性是党和政府举办公立医院的核心要求，如何将公益性要求转化为人民群众就医获得感，考验着公立医院管理者的能力与智慧。笔者认为，落实好公立医院公益性，关键需要把握好以下关系：一是顶层设计与路径选择。医院党委班子要将坚持公益性的政治站位、思想认同融入医院中长期规划及现代医院管理制度中，将公益性宏观要求转换为医教研工作指标；同时，增强落实全国公立医院绩效考核、医保支付制度改革、医疗领域腐败问题集中整治等重点工作的积极性和主动性，在切实维护人民群众健康权益的实践中形成全员共同的价值追求和医院文化。二是经济效益与社会效益。不能一味强调经济效益，这会让公立医院和医务人员在“逐利”中淡化公益性；也不可过度强调社会效益而忽略经济效益，这会造成公立医院运行效率低下，甚至亏损倒闭，没有可持续性。要在广泛调动医务人员积极性和提供公平优质可及医疗服务之间寻找并维持动态平衡，促进社会效益和经济效益的和谐统一。三是内挖潜力与外拓资源。医院建设是一项高投入长周期回报工程。一方面，公立医院要内挖潜力、提质增效；另一方面，政府要强化办医主责，形成基本建设、设备购置、学科建设等稳定投入机制，及时调整医疗服务价格，完善补偿机制，降低医疗服务长期成本，让公立医院在践行公益性上轻装上阵。
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