新医改背景下公立医院绩效改革模式探析

随着经济社会的不断发展，药品加成的“趋利性”日益显现，直接加剧了患者“看病难、看病贵”，导致公立医院的公益性逐渐弱化，医患矛盾逐渐加深。单纯以医护人员薪酬与医院经济效益直接挂钩的绩效考核模式已不再适合于我国医疗事业的发展。什么样的模式更适合当前公立医院的发展？本文对基于新医改背景下公立医院绩效改革模式进行了探讨。

医疗服务绩效存在随意性、片面性和盲目性

公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体，承担着为人民群众提供医疗健康服务的主体责任。20世纪中后期，因财政资源有限，政府对公立医院的补助不足，导致“以药养医”现象普遍，助推医院从传统的管理逐步转向经营。随着经济社会的不断发展，药品加成的“趋利性”日益显现，直接加剧了患者“看病难、看病贵”，导致公立医院的公益性逐渐弱化，医患矛盾逐渐加深。单纯以医护人员薪酬与医院经济效益直接挂钩的绩效考核模式已不再适合我国医疗事业的发展。

2009年我国实行新医改以来，医疗卫生服务资源规模逐步扩大，居民的疾病就医需求得到有效满足。但随着社会及公众对医疗卫生服务需求的日益增强，我国卫生总费用与人均卫生总费用快速增长。由于医疗服务缺乏标准化和统一化的引导方式，医保支付基本按项目付费，诱使医院诊疗项目叠加，医疗服务绩效存在随意性、片面性和盲目性，进而出现医院绩效核算时间长、数据不准确等缺点，导致不合理医疗费用迅速增长、医保资金利用率下降等问题。

构建 DRG时代下的绩效管理体系

从医院管理方面来看，现代医院管理制度要求医院建立全面预算管理系统、成本管理系统、绩效管理系统，并作为医院运营管理的三大基石。预算管理合理规划目标，成本核算辅以经营决策，绩效管理引导良性发展，此三者相辅相成。构建DRG时代下的绩效管理体系，合理优化绩效管理系统和考核指标，是改善医疗服务、促进医院良性健康可持续发展的必要条件。医院需要向价值管理要效益，向成本管控要效益，向病案首页管理要效益，从传统的追求粗放式、追求增收的绩效激励模式，向追求内涵质量效益型转变，实行管理模式变革。随着国家推动公立医院高质量发展相关指导意见的出台，为公立医院及科室绩效改革注入强劲动力

随着国家层面对DRG付费体系的提出，各地医疗机构开始深入探索实践将其本土化。DRG作为先进的绩效管理工具，符合现代医院管理理念，为我国公立医院绩效评价模式的改革和绩效考核体系的优化提供了方向和参考。2022年，国家卫生健康委三级公立医院绩效考核工作领导小组制定下发《国家三级公立医院绩效考核操作手册 （2022版）》，从质量、效率、发展和患者满意度四个方面收集归纳指标，为公立医院绩效考核明确了具体方向。

绩效管理实质上是一种系统的、整合的、灵活的管理思想和具体的管理方法，是以组织的战略目标为出发点，将该目标与组织中不同员工的个人目标相结合。在组织战略目标的过程中，不断地激发员工的潜力，提升员工的工作积极性和工作效率，使个人既能在组织中获得更好的发展，又促进整个企业能够获得更高的绩效。

医院绩效管理是在明确的医院战略目标指引下，通过持续开放的医院绩效沟通过程，形成医院所有者及医院组织所预期的利益和产出，推动医院内部科室、工作团队和职工做出有利于实现战略目标的行为表现和能力储备。上世纪中后期，美国、英国等西方国家充分借鉴企业管理的经验，结合各国国情和医疗机构的行业特点，积极探索医院绩效管理改革之路，建立起医院绩效评价指标。

公立医院绩效管理常用考核模式

针对公立医院绩效管理常用的考核模式，目前国内外多采用 BSC 平衡计分卡、360 度考核法、KPI 关键绩效指标、OKR 目标与关键成果等，本文着重介绍平衡计分卡、关键绩效指标、OKR目标与关键成果及驱动型绩效管理模式。

平衡计分卡 （BSC）

由 Kaplan 和 Norton 首次提出“平衡计分卡”这一概念。这一理念的提出，彻底打破了既往仅看重财务指标的绩效管理模式，它作为医院设计绩效考核指标的工具，将医院发展战略按照“财务、顾客、内部流程、学习发展”这四个维度逐级分解，设计为具体的、可供操作的绩效考核指标。

平衡计分卡传入国内后广泛应用于企业绩效管理和医院绩效管理。关注客户群体的感受，重视医护自身的学习和可持续发展，较全面地反映组织经营结果情况，是一种利于长远利益考虑的评价方法。但同时，平衡计分卡评价方式过于强调平衡，实施过程中，若指标过多、过于分散将会导致管理难度、管理成本增加，同时不利于考核指标对员工重点激励作用的发挥，部分非财务指标的量化工作也难以落实。

关键绩效指标

关键绩效指标(Key performance indicators，KPI)的理论基础是由经济学家帕累托提出的“二八原理”。帕累托认为，组织在创造价值的过程中，部门和个人 80%的工作任务是由其中 20%的关键行为完成的。关键指标的设立应当遵循 SMART 原则：即具体性(Specific)、可衡量性(Measurable)、可达性(Attainable)、现实性(Realistic)、时限性(Time-based)。

KPI指标将医院的战略目标进行分解，使目标明确、表达简单、易于员工理解，考核对象可以通过对照KPI的指标规范自身的行为，有利于引导组织提高执行力，增强工作效率，最终促使战略目标的实现，使自身利益与组织利益具有一致性。但KPI也具有一定的局限性。KPI指标制定的难度较大，且KPI只是一些关键的指标，并不能涵盖绩效考核的所有内容，所以KPI也并不是所有科室、所有岗位都适用，且过度机械地依赖KPI指标，容易在考核过程中产生争议。

OKR目标与关键成果

OKR 管理理念起源于彼得·德鲁克的目标管理。20 世纪 50 年代，著名的管理学大师彼得·德鲁克发现了人性的一个基本特点，即当人们为行动路线的选择做出贡献时，就更希望看到其顺利实现，他因此构想出一种全新的管理理念。1954年德鲁克在其名著 《管理的实践》 书中，将这一原则定义为“目标管理(Managements by Objectives,MBO)和自我控制”。

OKR的核心是明确组织的“目标”，并根据实际情况明确每个目标能够实现的可评价及度量的“关键结果”。该方法能充分调动员工的积极性，注重精神激励，利于沟通协作。其缺点表现在对管理人员、员工能力综合素质要求相对较高，对员工物质层面激励不足。因此需要与其他方法结合使用。

驱动型绩效管理

2010 年，国内研究者王虎峰在 《中国新医改现实与出路》一书提出了“基于公立医院发展和改革目标的驱动型的绩效管理模式”(即“驱动型绩效管理模式”)。认为“应有驱动意识，将绩效工资的实行与公立医院的发展和改革联系起来”，公立医院驱动型绩效管理模式应该“结合医疗卫生机构特点，使社会效应、经济效益并重”。驱动型绩效管理理论是在吸收原有企业绩效管理精华之处的基础上，根据公立医院的特点和功能定位而提出的，针对变革型组织发展阶段的改革目标 （外生需求） 和组织发展内在目标（内生需求），运用科学合理的绩效管理工具全方位设置多层次、多维度的包括非经济指标在内的指标体系，最大化发挥组织整体的主观能动性，驱动组织合力探索发展新的模式。驱动性体现在驱动组织由原来的模式升级到另一个新的模式，是针对变革型组织发展阶段的改革目标和组织发展内在目标的驱动，不是帮助组织固化、简单地满足组织发展，相对于随动型绩效管理而言，驱动型绩效具有促进改革发展协同进行的功能。

驱动型绩效管理模式具有以下三个特点：一是“自上而下”，而非“自下而上”。即先结合外生需求和内生需求，制定战略目标。二是注重“三维战略地图”构建。传统的公立医院绩效沿用院科两级核算的绩效工资分配方法，忽略在科室内部进行个人绩效分配，科室内部往往是简单分配。驱动型绩效理论对此进行了延伸，形成了医院、科室、个人的三层结构。

目前，驱动型绩效管理理论已经在国家相关绩效考核政策文件及各地的绩效改革实践中得以应用，并指导多地医疗机构绩效管理变革取得显著成效。2012年，北京市医院管理局在实施公立医院绩效考核的背景下，“驱动型绩效管理模式”理论与实践经验不断拓展，一些公立医院探索构建适宜医院情况的操作实施方案。2015年原国家卫计委、人社部等四部委发布的 《关于加强公立医疗机构绩效评价的指导意见》（94号文）、2019年 《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（4 号文），两个重要文件均体现了驱动型绩效改革的思想，该理论被国内多个有影响力的医疗机构采用和吸收。