下一步医保基金飞行检查将扩大覆盖范围，重点增加欺诈骗保高风险机构的检查数量，并明确“四个必查”原则。
近日，海南、云南、广西等地发布了一批违规使用医保基金案例的通报，其中包括多家公立三甲医院，涉及罚款金额超百万。根据公示信息，这些被罚医院的违法违规事实包括超标准收费、串换诊疗项目、多计费用、重复收费、伪造病历、虚构医疗服务项目、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算等。5月27日，海口市医保局发布行政处理决定公示，广东省中医院海南医院（海南省中医院）存在超标准收费、串换诊疗项目、多计费用、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，海口市医保局对其处罚款1322513.92元。官网资料显示，广东省中医院海南医院始建于1954年，是集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体的综合性三甲中医医院。医院目前拥有和平北、江东两个院区，设有临床、医技科室63个，开放床位1210张。6月3日，云南普洱市医保局通报了5家医院违法违规使用医保基金的情况，包括景东彝族自治县中医医院、景东王生医院有限责任公司、景东慧康达医院有限责任公司、澜沧泓德康复医院和澜沧明珠医院。值得注意的是，除景东彝族自治县中医医院外，此次普洱市被罚的另4家医院均为民营医院。其中，澜沧泓德康复医院和澜沧明珠医院罚款金额最高，前者罚款超205万元，后者罚款超164万元。此外，两家医院均被解除医保定点服务协议。根据通报，在2023年至2024年9月期间，澜沧泓德康复医院涉嫌通过伪造病历，伪造、变造、涂改检验和B超报告单骗取医保基金。澜沧明珠医院在2023年至2024年9月期间，则涉嫌通过虚假就医、伪造医疗文书、虚构医疗服务项目骗取医保基金。6月5日，广西省玉林市医保局则曝光了2起医保基金违规使用典型案例。2024年7月1日至2024年7月3日，自治区飞行检查组对玉林市红十字会医院2023年医保基金使用情况开展飞行检查。经查，该院存在违规使用医保基金3882984.56元。其中，医院存在重复收费、串换项目以及将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算3个类别（4个项目）自查自纠整改不到位的问题，涉及违规使用医保基金918752.5元，最终核定确认造成医保基金损失642744.99元。根据相关规定，玉林市医保局约谈医院有关负责人，责令整改并追回违规使用医保基金3882984.56元，并对造成医保基金损失金额处0.9倍罚款，即578470.49元。另一家被查的玉林市玉东新区人民医院（玉林市玉州区茂林镇卫生院）在去年11月玉林市医保局检查组“百日行动”专项检查中被发现，违规使用医保基金354026.72元。其中，该院存在超标准收费、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算2个自查自纠整改不到位问题，涉及违规使用医保基金146988元，最终核定确认造成基金损失113852.04元。根据相关规定，玉林市医保局约谈医院有关负责人，责令整改并追回违规使用医保基金354026.72元，并对造成医保基金损失金额处1.1倍罚款，即125237.21元。公开资料显示，玉林市红十字会医院成立于1947年，是一家三级甲等综合医院，同时挂牌玉林市肿瘤医院和玉林市传染病医院。医院目前拥有3个院区，临床科室51个，医技科室14个，实际开放床位1800张。玉林市玉东新区人民医院则是所属辖区内唯一的公立基层医疗卫生机构，该院承担着约20万人的基本医疗、院前急救、基本公共卫生服务，以及21个村级卫生室的一体化管理工作。今年4月，新一轮医保飞检已在全国各地全面启动。此次飞检采用“四不两直”方式，即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场，彻底打破传统检查中可能存在的“通风报信”“表面整改”等问题。据《中国医疗保险》今年3月报道，国家医保局相关领导曾在会上介绍，下一步医保基金飞行检查将扩大覆盖范围，重点增加欺诈骗保高风险机构的检查数量，并明确“四个必查”原则：医保基金出现赤字必查，拖欠定点医药机构医保结算资金必查，药品追溯码扫码工作进展缓慢必查，当地检查力度不到位必查。参考文献：
1.自查自纠工作陆续收官，“四不两直”医保飞行检查即将开启.https://mp.weixin.qq.com/s/2B67hyFy6q3OYQdj2NJI8Q
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