又是医保违规，三甲医院被罚近千万元

 两大三甲医院同日被罚，一家被罚近千万元

 8月28日，海南省医疗保障局接连公示了两份行政处罚信息，海南医学院第一附属医院、海南医学院第二附属医院由于存在不同程度的医保违规问题，双双收到巨额“罚单”。

 据了解，这两家医院都是三级甲等综合医院，为海南医学院三所“三甲”直属附属医院之二。

 行政处罚信息显示，海南医学院第一附属医院存在超医保限制天数用药、超医保限制用药、重复收费、超标准收费、串换诊疗项目收费、串换医用耗材收费、过度检查及其他造成医保基金损失等违规问题。

 对此，海南省医保局责令其整改，并处违规使用的医保基金1.5倍的罚款，罚款金额共计约973万元。

 海南省第二附属医院同样因超医保限制或天数用药、重复收费、串换项目收费、超标准收费、超医保限定、过度检查等医保违规问题，被责令整改，罚款约863万元。

  医保违法违规现象频现

 据看医界了解，自国家医保局和地方医保局挂牌成立以来，医保基金的监管就不断趋严，在持续掀起的医疗机构医保违规严查风暴、打击骗保的浪潮中，无论公私、规模大小，都难以幸免。

 如2022年11月，四川省医保局曝光一批医保违规典型案例，其中，遂宁市射洪市中医院存在分解项目收费、重复收费、串换诊疗项目等问题，涉及违规使用医保基金达376万元，被当地医保部门处以3倍违约金，罚款金额达1100多万元。据悉，射洪市中医院也是一家三甲医院。

 同年4月，由于数额巨大，外加顶级医院的光环，华中科技大学同济医学院附属同济医院违规使用医保基金一事，还曾在业内轰动一时。

 当时，据国家医保局披露，经查发现，2017年1月至2020年9月期间，该院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付超过2300万元，武汉市医保局对其罚款5900多万元。另外，飞行检查还发现该院2021年其他医疗行为涉嫌医保违规9107.41万元。

 6月13日，国家医保局发布2022年度医保基金飞行检查情况公告。根据公告，国家飞检组全年共组织24个飞检组，完成对武汉同济医院的专项飞检和赴全国23个省份的年度飞检，抽查了48家定点医疗机构，无一例外均存在不同程度问题。

 

 截至公告发布，已追回医保基金7.2亿元，对16家定点医疗机构处行政罚款1.2亿元，对7家定点医疗机构处违约金2525.1万元，部分问题仍在进一步复核处理中。总体看，2022年飞检聚焦医疗资源较丰富地区的大型医疗机构，其中还包括文首提到的海南的两家三甲医院。

          医保基金安全不容忽视，国家重拳频出

 实际上，自2018年国家医保局挂牌以来，国家对医保违规、欺诈骗保的打击，不论是强度还是力度都在不断迭代升级。那么，违法违规使用医保基金问题为何还是“层出不穷”？有业内人士表示，归根到底还是利益驱使、“有空可钻”。

 为此，国家也在用重拳予以“靶向治疗”。一方面加强医保基金监管的法制法规建设，如《医疗保障基金使用监督管理条例》、《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等。

 5月30日，《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》印发，其中明确做实常态化监管，要求推进飞行检查常态化、专项整治常态化、日常监管常态化、智能监控常态化、社会监督常态化。

 该《意见》还提出，要强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，完善行刑衔接机制，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。

 另一方面，是开展严查医保违规、打击骗保的专项治理行动，开展医保飞检。据悉，国家医保局成立以后，便逐渐探索建立了“以上查下、交叉互检”的飞行检查机制，四年来，在有关部门的紧密配合下，累计查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元。

 地方层面，今年以来，以海南为代表的多个省份均启动了2023年度医保飞行检查。4月14日，海南省医保局召开了2023年定点医疗机构省级飞行检查启动会。会上，选取确定6家三级定点医疗机构和18家二级定点医疗机构作为今年省级飞行检查对象。

 而自5月1日起施行的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，也为医保部门今后依法开展飞检工作奠定了重要制度基础。该《办法》不但重点细化了飞行检查适用范围，还明确了检查要求、强化了对检查行为的监督管理等。

 再者是建立完善举报奖励机制。据了解，为加强医保基金监管，2018年11月，国家医保局会同财政部联合印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。

 自这一制度建立后，有数据显示，2018年至2022年，国家层面接到各类举报投诉线索36381件，转办线索追回资金约8.9亿元，全国累计兑现举报奖励资金约687万元。医保基金监管取得了一定成效。

 为持续强化社会监督的作用，两部门又联合制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，自今年1月1日起施行。其中规定，医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。

 此外，在医保基金监管不断加严的当下，可以预见的是，医保飞检将在相当长时间发挥着重要监管作用。就在一个多月前，国家医保局等四部门联合印发《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，还明确在全国范围内组织开展2023年医保基金飞行检查，同时将医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点。

 根据《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》，为强化飞行检查对医保基金管理的推动作用，今年还将定点医疗机构是否规范使用全国统一的医保信息业务编码纳入检查内容。国家医保局联合有关部门采取抽签的方式随机匹配参检和被检省份。

 在检查对象选取上分两步走，先从各省范围内选择医保基金用量较大的地级市作为被检城市，再从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同当地市级医保经办机构共同作为被检单位。

 同时，《方案》也强调，检查组可根据举报线索或智能监控疑点提示等直接确定被检单位。必要时，检查组可将今年的检查范围由2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

 有业内人士表示，医疗机构靠违规使用医保、骗保生存和发展的时代已经过去了，不收手的话必将付出惨重的代价。不管是在当下，还是在未来，医疗机构合法合规经营才是长久活下去的王道。医疗机构管理人员、医务人员均应认真学习医保基金监管的法律、法规、政策，且勿铤而走险。