给力！医院医保基金结算开启“次日达”了

作者｜徐毓才

来源｜看医界

一直以来，医保“拖欠”应付基金导致医疗机构运营困难备受诟病。

为了解决这一问题，医保不断在发力。最近，安徽开启医保结算新模式，94家定点医疗机构正式接入医保基金即时结算系统，自2025年1月1日起，安徽省对定点医药机构住院费用医保基金补偿结算实行即时结算，医院每天就能按60%比例收到昨天发生的住院费用医保补偿部分基金。

有网友直呼：以前医保结算得次月才能申报，30个工作日才审核拨付，资金垫付压力大；现在即时结算次日到账，医院资金压力小多了，这改革真给力！

这项真给力的改革具体是咋回事？

过去，医保经办机构与定点医药机构的费用结算具有滞后性，主要采取医院“当月发生、次月申报”，医保经办机构受理后一般在30个工作日内完成审核、资金拨付等流程，如遇到异常结算需要沟通协商复议，时间会更长，对于医院来说资金垫付压力不小，加大了医院运行周转成本；而与此同时，大量的医保基金趴在银行账户上，基金周转效益有限。

2024年11月4日—5日，国家医疗保障局提出推进“医保与医院即时结算、医保与医药企业直接结算以及医保、商保、慈善等同步结算”的工作要求。安徽省医保局迅速组建医药基金结算模式改革工作专班，多次研究商讨工作方案和实现路径，2024年12月10日会同省财政厅在全国层面率先印发《开展基本医保结算模式改革试点工作的通知》及其实施方案，仅用不到2个月时间就实现医保基金即时结算模式全省统一上线。

为提高医保基金流动效益，赋能医疗机构发展，医保部门依托全新统一的国家（安徽省）医保信息平台，通过先进的信息技术工具和医院端智能无感化体验，对定点医疗机构住院费用医保补偿基金的业务流、基金流、信息流进行再造和协同，打通医保、医院、银行三方信息平台，实行“当天发生、自动归集、即时汇结、次日到账”的结算改革新模式，让定点医疗机构第一时间收到医保基金结算现金流，减轻医院资金垫付压力。

除了“次日达”，医保还应在这五方面发力

显然，及时拨付医保基金仅仅只是提高医保基金使用效益，赋能医疗机构发展的一个小动作，而作为牵引医疗、医药协同发展和治理的杠杆，医保应该发挥更大的作用。

一是切实落实医保基金预付制度。2020年2月25日，中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发〔2020〕5号，下称《意见》）印发，《意见》要求，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。2024年7月23日，国家医疗保障局办公室印发了按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知，通知鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力。要求各地医保部门可根据基金结余情况，商同级财政部门合理确定预付金的基础规模，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。同时要求各统筹地区要认真组织开展月结算工作，进一步提升结算效率，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。

2024年11月12日，国家医保局办公室会同财政部办公厅印发了关于做好医保基金预付工作的通知（医保办函〔2024〕101号，以下简称《通知》）。《通知》要求将做好医保基金预付工作作为医保增量政策之一，坚持将“预付金”作为“赋能金”，让定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力，切实为定点医疗机构可持续发展赋能助力，进而为参保群众提供更优质的医疗保障，促进药品和耗材企业稳健运行，一体推动“三医”协同发展和治理。

《通知》指出，预付金是医保部门预付给定点医疗机构用于药品和医用耗材采购等医疗费用的周转资金，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。《通知》给出预付金核定标准原则上以前一至三年相关医疗保险基金月平均支出额为基数，合理确定预付金的基础规模，预付规模应在1个月左右。

二是提高医保基金监管能力。从目前医保基金监管情况看，已经逐步走向常态化、法治化、智能化和协同化，但一些地方医保部门的监管能力仍然不能满足基金监管要求，参与飞行检查的专家仍然存在“不专业”和“过度专业”问题，判定医疗机构医疗服务行为是否规范仍然缺乏规范，一些检查时不时出现用今天的标准去“丈量”昨天的行为的现象，监管能力急需提高，监管程序急需规范。

三是认真学习三明医改经验，做好县域医共体医保基金打包。《意见》要求，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。从实际情况看，很多地方对于紧密型县域医共体建设中医保基金总额打包仍然不放手，正确的做法应该学习三明“按年度、按县域、按人头”将医保基金打包给县域医共体牵头医院，实行“结余归己超支不补”，因为只有这么做，才能实现医疗服务模式从治疗为中心转变为“治已病”和“治未病”。也只有这样，才能解决当下普遍存在难以根治的过度医疗问题、住院率持续飙升问题、医保基金紧平衡越来越紧的问题。

四是进一步放宽医保药品目录的限制。一直以来，在我们的医保目录中始终有三大限制，即医疗机构等级限制——限二级以上医疗机构使用、医师职称等级限制——限副主任医师以上人员使用、疾病病种限制——限某某疾病使用，尽管近年来，这三大限制在逐步减少并趋于放开，但对于基层，仍然有很多药品不能使用，而且这些药品都是老百姓最常用的治疗常见病的药品，如西药中的克感敏，中成药中的丹参片、三九感冒灵、健胃消食片、甘草片、三七片，中药饮片中的甘草、三七、黄芪、茯苓、人参等不能报销、不准购进，导致病人报销金额较少或不报销，病人无法理解及接受；同时由于基层用药限制，上级医院转回的病人无药可用，“双向转诊”无法实现。为了缓解这一问题，2024年11月14日，国家卫生健康委、国家医保局等六部门印发了关于改革完善基层药品联动管理机制扩大基层药品种类的意见（国卫药政发〔2024〕38号），提出“规范和优化基层用药种类”，要求省、市级卫生健康委指导县级卫生健康行政部门和县域内相关单位组织制定县域用药遴选和调整规则。紧密型医联体牵头医院根据遴选和调整规则统筹确定紧密型医联体用药目录，注重上下转诊用药需求，做好县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）用药种类衔接，规范扩展基层联动药品种类，切实增强慢性病、常见病患者用药可及性。但对于基层医疗机构和患者来讲，用药仍然不方便。

五是重视医保政策制定中的协商机制。《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。但在实际工作过程中，医保部门制定政策大多没有发挥这样一个机制的作用。