精准药学作为精准医学的重要组成部分，是一种基于个体基因组、环境、生活方式等多方面因素，为患者提供个性化药物治疗的药学实践和研究领域。它结合了药物基因组学、代谢组学、药物动力学和药物效应学等学科特点，通过治疗药物监测（TDM，本文阐述的TDM包含药物基因检测及药物浓度监测）技术及数据分析技术，旨在提高药物治疗的有效性和安全性，减少不良反应，实现个体化、精准化的药物管理和治疗策略。浙大二院药学部在精准药学领域的实践，结合了先进的技术、科学的研究以及丰富的临床经验，走在了全国前列。2024年08月23日，《健康报》 刊登了《浙大二院：精准药学工作这样开展》的文章，本文详细介绍了浙大二院药学部在精准药学中的具体实践、亮点经验以及面临的困惑与难点，并给出了相应的具体建议。 【《健康报》报道浙大二院的精准药学工作】 -01- 精准药学实践案例 基因检测与精准用药 在浙大二院，基因检测已成为药物精准治疗的重要工具。目前药学部已开展11种基因检测项目，涉及药物30余种。药师通过检测患者的基因多态性（如CYP450酶系的变异），预测个体对药物的代谢能力，从而指导药物选择和剂量调整。以抗血小板药物氯吡格雷为例，药师通过基因检测指导个性化氯吡格雷治疗的案例广受好评。如某位高龄患者因冠心病行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后一直规律双抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），半年后突发脑梗死。药师团队通过基因检测发现该患者为CYP2C19慢代谢者进而出现氯吡格雷药物抵抗，及时更换药物后，患者的治疗效果显著改善，未再出现脑血管事件。这一成功案例不仅体现了基因检测在临床中的重要性，也展示了药学部在个性化治疗中的专业水平。 【浙大二院药学部主任戴海斌团队解读基因检测结果的临床意义】 药物浓度监测与精准用药 在药物浓度监测与精准用药方面，目前浙大二院已开展12大类药物的浓度监测项目，涉及药物70余种。在临床上经常遇到疗窗窄及毒性反应强的药物(如地高辛、茶碱、甲氨喋呤、万古霉素等)、药物中毒反应与疾病本身症状不易区分(如苯妥英纳)、治疗个体差异大的药物(如精神类药物)、具有非线性药代动力学特征的药物(如伏立康唑、苯妥英纳等)、联合用药有相互作用(如他克莫司或环孢素与氟康唑等三唑类抗真菌联用时)及临床效果不易很快被察觉的药物，监测血药浓度可以为以上药物的选择、剂量调整和避免毒副作用提供有力依据。如一位肺曲霉菌感染的患者常规服用伏立康唑治疗，用药三天后患者出现了视物模糊、幻听、幻觉等异常反应，临床药师高度怀疑是伏立康唑不良反应所致，经过基因检测及密切药物浓度监测调整伏立康唑剂量，患者未在出现类似异常现象，逐渐好转出院。该成功案例突出了浙大二院药师在精准药学服务中的重要作用。 【浙大二院药学部主任戴海斌团队解读药物浓度结果的临床意义】 代谢组学与精准用药 药学部结合代谢组学技术，对患者的药物代谢进行实时监测，优化治疗方案。通过对患者血液和尿液样本的代谢产物分析，药师能够了解药物在体内的代谢途径和速度，从而调整剂量，避免药物过量或不足。例如，在器官移植患者的免疫抑制剂使用中，代谢组学分析帮助确定最佳剂量，减少排斥反应和药物毒性。 肿瘤靶向治疗与精准用药 在肿瘤治疗领域，药学部与肿瘤科合作，通过肿瘤基因组学检测，识别驱动基因突变，为患者量身定制靶向治疗方案。某位非小细胞肺癌患者因EGFR突变接受吉非替尼治疗，疗效显著。然而，在用药过程中，患者出现了严重的不良反应。药师通过基因检测和代谢组学分析，发现患者体内药物代谢缓慢，调整用药方案后，不良反应得到控制，患者生活质量明显提高。这一案例展示了精准药学在复杂疾病治疗中的巨大潜力。 -02- 亮点经验介绍 1 以TDM驻科药师为核心的药学服务新模式 为改善浙大二院TDM服务现状，药学部主任戴海斌教授牵头与检验科合作，首创以TDM驻科药师为核心的药学服务新模式，即药学部派驻两名TDM药师（一名药物基因检测药师，一名药物浓度检测药师）驻扎检验科，样本检测任务由检验科承担，TDM报告解读、个体化给药方案制定等软性药学服务均由药学部负责，具体见下图。药学部通过制作优化TDM解读报告模板、开发信息系统自动模块、构建多元化的医护宣教模式、建立患者个体化用药指导及随访流程等一系列创新举措，并取得了以下成效：医护TDM知晓率及TDM服务医患满意度显著提高；药物不良事件发生率显著降低，同时减轻了患者的医疗负担；TDM患者个体化用药指导全覆盖，目前已累计个体化指导TDM患者约15万人次。历经三年多的努力，该模式获得业内同行专家的高度认可，多次被健康界、CCTV1等国家主流媒体报道；同时还荣获第八季改善医疗服务行动全国医院擂台赛决赛全国铜奖及华东区金奖、2024全国药学服务经典案例评选（浙江站）一等奖、2024浙江省医学会临床药学大会暨第四届西湖杯药学创新大赛二等奖等荣誉。 【以TDM驻科药师为核心的药学服务新模式】 2 大数据与人工智能的应用 药学部与浙江大学密切合作，利用大数据和人工智能技术，建立了精准药学信息平台。通过对大量临床数据和基因组数据的分析，药师能够发现药物反应的潜在规律，为个体化治疗提供科学依据。此外，人工智能算法还能实时更新和优化治疗方案，提高了精准药学的效率和准确性。如药学部团队开发了一种可解释集成学习模型，针对重症监护室缺血性卒中患者的早期风险评估，实现了风险分层的精细化，并提升了临床精准用药决策的时效性和准确性，改善患者预后；在癫痫患者药物监测方面，建立了反向传播深度学习模型，实现了卡马西平药物浓度的精准预测，为个性化用药提供了科学依据，确保了药物精准治疗的安全性和有效性；本团队的智能预测模型在精准治疗多个领域展现了卓越性能，不仅提升了医疗数据的利用效率，还为临床决策提供了有力支持，为患者带来了更加精准、高效的治疗方案，引领了医疗健康领域的创新发展。 3 注重精准用药的教育与培训 为了推广精准药学理念，药学部重视对医护人员的教育和培训。在中国老年保健协会精准用药分会会长（筹）、中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会常务委员、浙江省药理学会治疗药物监测研究专业委员会主任委员、浙大二院药学部主任戴海斌教授带领下，药学部依托学会定期主办了多场国际级别/全国级别/省级级别TDM学术年会、讲座和培训班（如2022/2023/2024钱江国际药物临床研究与精准治疗大会、十一届全国TDM学术年会、2021浙江省治疗药物监测学术年会等），邀请了国内外数百位专家分享最新研究进展和临床经验，吸引了两万多同行参会。同时，药学部还开展患者教育活动，如定期在医院内、居民社区等场所开展精准用药科普讲座，提高患者对精准药学的认知和接受度，促进个性化治疗方案的实施。 4 积极推动精准药学服务惠及全国 药学部努力推动TDM服务惠及全国。对于有临床需要但没条件的医院（10家医院），我们提供帮检服务；对于想开展但没经验的医院（15家医院），我们帮扶建设；对于已经开展的医院（31家医院），我们分享经验、互通有无。药学部同时借助浙大二院山海工程、医联体、医共体，在医院分院建立了区域TDM中心，实现了三级联动及优质医疗资源下沉，为基层个体化药学服务提质扩容，切实也减少了基层患者来回奔波之苦。此外，药学部还在浙大二院解放路院区、滨江院区定期开设精准用药药学门诊，特别是围绕孕产妇精准补充叶酸及心脑血管疾病患者精准使用他汀类药物、抗血小板药物、抗凝药物等方面开展精准用药咨询服务。 5 注重精准药学成果转化，积极推动学科发展 为更好地促进精准药学学科的长远发展，药学部非常重视精准药学服务及其成果转化。目前药学部已获批精准药学相关的国家自然科学基金等课题13项；发表相关SCI论文18篇，最高IF为15.441；牵头制定《SLCO1B1和ApoE基因多态性检测与他汀类药物临床应用专家共识》及《利奈唑胺治疗药物监测与个体化给药专家共识》等国家级专家共识；主编“十四五“普通高等教育教材《药物遗传学与精准用药技术》、复旦大学出版社《 临床药物治疗学》药物基因组学章节等专著；牵头起草《血药浓度快速检测（POCT）的质量控制》、《液相色谱-质谱联用法临床检测试剂通用技术要求》、《液相色谱-质谱联用用于临床治疗药物监测通用技术要求》、《医学实验室管理和技术能力评价通用要求》等国家级团体标准；创办国际期刊《Precision Medication》。同时精准药学相关的典型案例也被及时转化为优质的科普作品，以期增加医护人员乃至全社会对精准药学的关注，目前精准用药的相关科普作品获得了业界的高度认可，如荣获十一届全国TDM学术年会科普评审一等奖、2021医药最佳拍档案例路演大赛全国一等奖、2021年全国医药信息网科普文艺作品“优秀创意作品”、第六届全国药学专业学位研究生优秀教学案例等荣誉。 -03- 当前的困惑和难点 尽管取得了一些成绩，浙大二院药学部在精准药学实践中仍面临一些困惑和难点。 1 TDM监测普及率低 尽管TDM监测在精准药学中扮演着重要角色，但其特别是基因检测的普及率仍然较低。基因检测多为自费项目且费用较高，部分患者难以承担，部分医生和患者对基因检测的认知不足，认为其必要性不高，导致检测率低。 2 数据整合与共享困难 精准药学需要大量的数据支持，但目前数据整合与共享仍面临挑战。各医院和科研机构的数据格式不统一，数据标准不一致，导致数据难以整合。此外，数据隐私保护问题也限制了数据的共享和利用。 3 个性化治疗方案的验证 精准药学的核心是个性化治疗方案的制定，但这些方案的临床验证仍需大量的时间和精力。不同患者的个体差异较大，治疗效果难以预测，增加了验证的难度。此外，部分个性化治疗方案缺乏大规模临床试验支持，难以推广应用。 -04- 建议与思考 1 推广TDM监测，提高检测普及率 为了提高TDM监测特别是基因检测的普及率，政府和医院可以采取多种措施。一方面，可以通过医保政策，将部分基因检测项目纳入医保报销范围，减轻患者负担。另一方面，可以加强对医生和患者的教育，提高对基因检测重要性的认识，促进检测率的提升。 2 建立数据共享平台 为了实现数据的整合与共享，可以建立统一的精准药学数据共享平台。该平台应采用统一的数据标准和格式，方便各医院和科研机构的数据上传和下载。同时，应制定严格的数据隐私保护措施，确保数据的安全性。 3 加强个性化治疗方案的临床验证 为了验证个性化治疗方案的有效性，可以加强多中心、大样本的临床试验研究。政府和科研机构可以加大对精准药学研究的资金支持，鼓励开展多中心合作研究。此外，可以建立个性化治疗方案的数据库，收集和分析临床数据，总结经验，指导临床实践。 -05- 总结及展望 浙大二院药学部在精准药学实践中取得了一些成绩，为全国提供了宝贵的经验。然而，精准药学的发展仍面临许多困惑和难点，需要各方共同努力，推广TDM监测等精准药学服务，提高数据共享，加强临床验证，推动精准药学的进一步发展。通过不断探索和创新，精准药学必将在未来的医疗实践中发挥更大的作用，为患者提供更优质的医疗服务。 浙大二院药学部将继续深化精准药学的研究和应用，不断提升药学服务水平。在未来工作中，药学部将进一步推广TDM监测和代谢组学技术，加强多学科协作，优化个性化治疗方案，推动精准药学的发展。同时，药学部还将积极参与国际合作，引进先进技术和理念，为患者提供更高质量的医疗服务，助力我国精准医学事业的发展。通过这些努力，浙大二院药学部将继续在精准药学领域发挥引领作用，为广大患者带来福音。
浙大二院药学部学科带头人
戴海斌教授
博士，教授，主任药师，浙江大学博士研究生导师，美国哈佛大学/麻省总医院访问学者。浙江大学医学院附属第二医院药学部主任兼药剂科主任，浙江大学临床药学研究中心副主任。主要从事神经药理以及脑血管病的发病机制和防治研究，以及临床药学等工作。目前已主持国家自然科学基金6项，以第一/通讯作者发表SCI论文60余篇。曾获省自然科学奖、省科技进步一等奖各一次。兼任《Precision Medication》主编，《中国现代应用药学杂志》常务编委，《Int J Clin Pharm》、《Curr Psychiatry Rev》、《中国现代应用药学杂志》、《中国医院药学杂志》杂志常务编委/编委等职务。社会任职：中国药学会临床药学专业委员会 副主任委员，中国医药教育协会临床合理用药专业委员会 副主任委员，中国卒中学会新药研发与评价分会 秘书长，中国药理学会神经精神药理学专业委员会 委员，中国药理学会治疗药物监测研究委员会 委员，中国药理学会药源性疾病学专业委员会 委员，中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会药物经济学评价学组 委员，浙江省药理学会 副理事长，浙江省医学会临床药学委员会 候任主任委员，浙江省毒理学会理事，浙江省药理学会治疗药物监测研究专业委员会 主任委员，浙江省药学会药学服务专业委员会 主任委员，浙江省转化医学学会药学分会 会长，浙江省数理医学学会县域医共体药学服务专委会 主任委员，浙江省医师协会临床药师专家委员会 副主任委员，浙江省药学会药理专业委员会 委员，浙江省毒理学会神经精神药物与依赖专业委员会 副主任委员。
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