DRG/DIP 3.0发布，分组调整发生五大变化，机器人手术有了专属编码

9月2日，国家医疗保障局发布《关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》（以下简称《通知》）明确，原则上，实施按病种付费的地区和医疗机构要在2026年12月31日前完成3.0版分组的切换准备工作，2027年3月底前落地应用。

据悉，3.0版DRG分组包括核心分组（ADRG)492个病组、细分组（DRGs)825个病组；3.0版DIP核心病种库包括5125个病种。

经过三年试点和三年专项行动，按病种付费基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构“全覆盖”，2025年按病种付费的人次已占医保出院总人次的91.8%。在广泛征求意见和科学严谨论证的基础上，此次3.0版在2.0基础上进行了大幅优化，导向更清晰、分组更精细也更加贴合临床实际。

9月2日上午国家医保局召开的新闻发布会上，DRG技术指导组组长、北京市医保局副局长颜冰同志解读了本次DRG分组调整的核心变化：

一是分组更加精细化。DRG的核心分组从2.0版的409组增加到了492组。DRG的细分组从之前的634组增加到了825组，更加符合临床实际。其中，康复学科新增4个组，疼痛学科新增2个组，介入治疗操作新增33个组，单双侧手术也进行了细分，血液肿瘤从实体肿瘤中独立出来，耐药结核也进行单独成组等，以更贴合临床实际。

二是更重视“一老一小”特殊群体。我国正处于人口老龄化的加速期，同时儿童、产妇医疗服务的特殊性也日益受到重视。3.0版针对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了进一步细分，这两类占全部DRG组的十分之一。同时，为无痛分娩设立了3个独立支付分组。

三是对创新技术的支持更加明确。如手术机器人作为创新技术，由于对患者创伤小、疼痛轻、恢复快的特点，已有多学科应用于临床，但耗材相对昂贵，在DRG3.0分组方案中，新增机器人辅助操作9个细分组，涵盖骨科、泌尿外科等6个疾病大类。为技术创新和应用提供了清晰、正向的支付预期。

四是入组逻辑进一步优化。以呼吸机连续治疗96个小时为例。以往只要病例中有此类的操作，会被纳入相对高权重的先期病组，DRG3.0版调整为只有作为主要手术操作时才能入组，也就是说只有真正资源消耗高的病例才会被优先入组。

五是精简了合并症和并发症的清单。DRG3.0版严重的合并症和并发症的数量比2.0版大概减少了近3000个，一般的合并症和并发症大概减少了1500个。

记者从发布会上获悉，2025年全国面上特例单议申报情况看，DRG付费地区申报比例平均为2%，DIP付费地区申报比例平均为4‰ 。全国特例单议申请病例267.4万例，审核通过232.4万例，通过率为86.9%；医保基金支出约644.73亿元，通过特例单议审核的病例次均医保基金支出2.77万元。

为进一步优化特例单议机制，提高审核效率，《通知》要求，各地要充分发挥特例单议对医疗机构使用新药耗新技术、收治疑难复杂重症的支持性作用，原则上，实行DRG付费的统筹地区特例单议数量不超过DRG出院总病例的5%；对实行DIP付费的统筹地区特例单议数量进行适度调整优化，2027年起可不超过DIP出院总病例的1%。

同时强调，特例单议的数量和比例原则上以统筹地区为单位使用,避免简单平摊到各医疗机构，可根据医疗机构级别、类型及功能定位等实施差异化管理。统筹地区医保部门要持续完善特例单议申请条件、优化工作流程，依托信息化手段提高病例审核效率,鼓励应用线上双盲评审功能模块，实现按季度或按月审核，并以适当方式对定点医疗机构特例单议申请、审核、结算清算情况予以公示。

此外，第一批基层病种也随3.0版同步面世，其中DRG基层病组31个，DIP基层病种127个，供地方参考使用。

《通知》要求，各地要加快推进以省为单位规范基层病种范围，提高政策的统一性、规范性。统筹地区要充分考虑医保基金承受能力、本地基层医疗机构服务水平、参保群众需求等因素，合理确定基层病种范围和支付标准，实行统筹地区内不同等级医疗机构基层病种同病同付。