导   读:

  2018年国家医保局成立以来,DRGs/DIP支付方式改革成为了医改工作的重中之重。特别是2021年底国家医保局印发了三年行动计划之后,因为DRGs/DIP事关医疗机构和医务人员的经济收入,更是成为了医疗机构和医务人员的头等大事。但是,因为DRGs/DIP地专业性非常强,绝大多数临床一线医务人员,虽然对DRGs/DIP都知道一些,但是绝大多数人都缺乏了解。特别是在面对一些DRGs/DIP的学习班时,不知道是该参加还是不该参加,因为绝大多数的试点城市,要么是DRGs试点,要么是DIP试点,所以让医院和医务人员无所适从。今天就通过这篇文章,让医务人员了解一下,DRGs与DIP是有许多相同之处的,甚至可以说,两者之间没有根本性的区别,更没有冲突。


  一、DRGs与DIP的改革目标相同。


  DRGs与DIP支付方式改革都是以实现医院(生)、医保、患者三方共赢为目标的,也就是以提高医保基金的使用效率和效果,提升医保科学化、规范化、精细化管理水平,保证医保基金的安全和医保的可持续发展,发挥好医保的杠杆作用,调节医疗卫生资源在规模、结构、地域等方面的科学合理配置,引导机构和人员控制成本,提高医疗服务质量和水平;让患者最大可能地得到适宜、更好的医疗服务,最大程度地减轻经济负担。


  二、DRGs与DIP的数据来源相同。


  无论是DRGs,还是DIP,病组权重、支付标准等,均是基于以前的历史大数据进行测算的。


  三、DRG与DIP的结算依据相同。


  无论是DRGs,还是DIP,医保部门主要是根据患者的住院病案首页和医保结算清单,与医院进行结算的。


  四、DRGs与DIP的数据标准相同。


  2019年,国家医保局印发了 《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》(医保2019年39号),《通知》明确了定点医疗机构编码规则和方法、医保医师编码规则和方法、医保护士编码规则和方法、定点零售药店编码规则和方法等11项信息业务编码规则和方法,并且加上曾明确的医保疾病诊断、手术操作分类与代码,医疗服务项目分类与代码,医保药品分类与代码,医保医用耗材分类与代码4项编码标准,共计15项信息业务编码规则和方法。15项编码标准涵盖医疗机构、医师、护士、药店、疾病、手术操作等多方面,形成“纵向全贯通,横向全覆盖”的编码体系。DRG与DIP的数据标准都是一样的,将在全国范围内建立医保IT领域的”通用语言”。


  五、DRG与DIP的病种分组依据相同。


  DRG与DIP都是按疾病诊断+操作进行病例分组的,均要求基础代码统一,都是以《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第十次修订本ICD-10)》中,解剖系统分类为疾病诊断依据,以《国际疾病分类手术与操作(ICD-9-CM-3)》为操作分组依据。历史数据中采用的国标版、临床版代码,要完成与医保版疾病分类与代码、手术编码的映射与转换,以保证标准一致和结果可比。


  六、DRGs与DIP的相对权重与分值测算原理相同。


  两者均是基于历史费?数据,按照病组或病种相对于全口径病组或病种费用水平,计算病组费率或病种分值。将付费标准分为两部分,一部分是每个病种或病组的点数或相对权重,二是每个点数(或相对权重)的费率或点值,也就是费用值。


  七、DRGs与DIP的病人分类相同。


  均属于病例组合(Case-mix)的类型,分类时原则上覆盖全部住院病人。


  八、DRGs与DIP的适用范围。


  两者覆盖的都是目前试点城市的所有的定点医院的住院付费结算,都可用于医保的付费、医保预算分配和医保、医院内部的绩效考核等。


  九、DRGs与DIP的控费作用一致。


  DRGs与DIP两者均属于按照病种打包支付范畴,对医保基金有效控费和分配管理的方式。推行后均可以起到降低医保基金运行风险,提高医保基金的运行效率。


  十、DRGs与DIP的思路相同。


  从大的框架和流程上,DRGs和DIP都遵从了国际社会DRGs的普遍做法,如相对权重、费率、病例组合指数、变异系数、费用消耗指数(含药品和耗材)、时间消耗指数、死亡风险评估等,DIP与DRGs思路相同,并无太大的差异。


  十一、DRGs与DIP均能促进医院管理。


  都能增强医院管理者的精细化管理的意识和水平,重视以人才的培养,节约和控制医疗成本,提高疾病综合指数,重视医疗技术、医疗质量的提高,结合DRsG与DIP进行绩效分配,调动医务人员积极性。


  十二、DRGs与DIP都属于付费端改革。


  DRGs与DIP都属于付费端(医保与定点医疗机构的付费结算)改革,未涉及收费端(定点医疗机构对病人的收费)的改革,收费端仍实行按项目收费结算。


  十三、DRGs与DIP的监管思路相同。


  实施DRGs/DIP支付方式改革后,都要建立从临床、医院、支付、监管与考核的综合监管机制,防止大医院虹吸基层患者就诊风险,防止医疗机构分解住院、高靠分值、推诿病人、低标入院、择机出院、住院成本向门诊转移的风险,给医保基金造成重大风险。


  十四、DRGs与DIP的结算思路相同。


  虽然DRGs的费率是在年初确定的,DIP的分值是在下一年度初确定的,但医保部门都是按照?度预付、年终结算清算等办法,与医疗机构进行结算的。

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