【探索】医疗服务价格改革调价总量的测算方法及实证分析

应用介绍

摘  要

为深入推进医疗服务价格改革，加强医疗服务价格宏观管理，作者构建了医疗服务调价总量的测算方法。围绕历史基数与增长系数2个参数来测算调价总量，其中历史基数采用区域内上年度医疗服务总收入，增长系数通过综合指标法和消费者物价指数（CPI）参考法来进行测算。以国家试点城市苏州为例，2022年历史基数为1875400万元，通过综合指标法测算该年度增长系数为2.38%，医疗服务调价总量为44635万元；通过CPI参考法测算该年度增长系数为2.10%，医疗服务调价总量为39383万元。两种总量测算方法各有优劣，还需进一步借鉴各试点城市改革实践经验，继续优化完善。

前  言

2021年8月，国家医疗保障局等8部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号，以下简称《试点方案》），提出建立“总量调控、分类形成、动态调整、规范项目、监测考核”的医疗服务价格形成新机制^［1］；并于2021年12月遴选唐山、苏州、厦门、赣州、乐山5个城市启动价格改革国家试点工作。《试点方案》要求加强价格宏观管理，建立更可持续的价格管理总量调控机制，包括合理确定价格调整总量和统筹平衡总量分配。如何科学理性、客观定量、固定周期地测算调价总量，是每个城市医疗服务价格管理部门面对的首要命题，也是解决每年医疗服务价格调多少的“总盘子”问题，更是统筹分配价格总量的前提^［1-2］。本研究按照《试点方案》的要求，拟探索一套切实可行的医疗服务价格改革调价总量测算方法。

一、调价总量测算总体方法

对于调价总量，《试点方案》指出，“以区域内公立医疗机构医疗服务总费用为基数，综合考虑地区经济发展水平、医药总费用规模和结构、医保基金筹资运行、公立医疗机构运行成本和管理绩效、患者跨区域流动、新业态发展等因素，确定一定时期内公立医疗机构医疗服务价格调整的总金额”。转化为数学语言，即调价总量等于历史基数乘以增长系数。

历史基数为某个区域内所有公立医疗机构的医疗服务总收入，可采用上一年度医疗服务总收入，若受疫情等突发重大公共事件的影响，亦可取前3年医疗服务总收入的平均值。对于历史基数，可以选择高基数和低基数两种方式，其中高基数不含药品和卫生材料收入，而低基数除了不含药品和卫生材料收入，还不包含检查检验收入。两种计算方式的差别在于是否减去“检查检验收入”。

增长系数为综合平衡区域内经济社会水平、医疗事业发展情况、医疗保障基金情况、患者异地就医形势后，为调整医疗服务价格而专门确定的增长比例。每个年度测算一次调价总量，以体现调价总量的可持续增长。

为确保调价总量测算均衡，选择两种计算方法时应遵循“高基数时低系数、低基数时高系数”的原则。

二、增长系数测算方法

增长系数在调价总量上起到“总阀门”的作用，确定调价总量的核心在于科学合理确定增长系数。《试点方案》中提到地区经济发展水平、医药总费用规模和结构、医保基金筹资运行等是影响调价总量的重要因素，本研究基于政策分析形成两种增长系数的确定方法，即综合指标法与消费者物价指数（consumer price index，CPI）参考法，其中综合指标法更贴近文件精神，而CPI参考法更简便客观。

（一）综合指标法：首年试点过程中，5个试点城市均探索采用综合指数法测算增长系数。增长系数代表了“地区经济发展水平、医药总费用规模和结构、医保基金筹资运行、公立医疗机构运行成本和管理绩效、患者跨区域流动、新业态发展”等因素。根据属性不同，代表这些影响因素的指标可以分别作为基础指标、调节指标和平衡指标纳入测算模型。根据基础指标的测算方法，综合指标法下增长系数的两种测算方式见公式1和公式2。表1给出了可参考的基础指标与调节指标情况，各地可根据实际选择增长系数计算公式，确定合适的基础指标及调节指标。

R=［Max（M₁，M₂，……，M_n）+Σ（N₁，N₂，……，N_n）］×K       （1）

其中，R为增长系数；M₁，M₂，……，M_n代表一组基础指标M，Max（M₁，M₂，……，M_n）即取一组基础指标的最大值；N₁，N₂，……，N_n代表一组调节指标N；K为平衡指标。

R=［Σ（M₁F1，M₂F₂，……，M_nF_n）+Σ（N₁，N₂，……，N_n）］×K       （2）

其中，R为增长系数；M₁，M₂，……，M_n代表一组基础指标M；F代表基础指标的权重，可根据指标重要程度来确定，且所有权重相加为1；N₁，N₂，……，N_n代表一组调节指标N；K为平衡指标。

各地可根据实际情况自行制定平衡指标的确定方法，并在一定时期内保持相对稳定。为了促进公立医院高质量发展，《试点方案》要求调价总量为正，即调整总量均是增量，不会减量，所以设定平衡指标取值范围为（0，1］。确定平衡指标的原则包括：一是保证测算值总体稳定在合理区间，确保符合宏观管理目标，可参考既往实践经验；二是根据“快慢结合、有保有压”的政策要求，调价条件充分的地区平衡指标可宽松，调价条件不充分的地区可通过平衡指标控制节奏；三是平衡指标在一定程度上反映医保基金用于支持调价的能力。

（二）CPI参考法：医疗服务价格调整与物价水平密切相关，理论上医疗服务价格变化水平应与整体物价变化水平保持相对一致。由于信息不对称和医疗服务需求弹性低等因素，需要发挥医疗服务价格的经济杠杆作用，引导供需双方行为和就医流向^［3］。为尽量减少过度检查、过度处方等行为，CPI值只能作为增长系数的上限，增长系数通常不能完全等同于CPI。

增长系数的确定可分3步走，见图1。第一步，划分增长系数区间。每个城市可以参考CPI的增长值，根据等距原则按照谨慎型、稳妥型和积极型初步确定增长系数范围。例如某个地市上一年度的CPI增长了3%，该城市医疗服务调价总量增长系数可以按照3%平均划分为3个区间，其中谨慎型增长系数为（0，1%），稳妥型增长系数为［1%，2%），积极型增长系数为［2%，3%］。第二步，确定增长系数划分标准。若该地已经超过3年未开展较大规模的医疗服务价格调整，本年度的增长系数可以设定为积极型；若经济社会发展正常，无重大灾害或重大公共卫生事件发生，本年度的增长系数可以设定为稳妥型；若发生了比较严重的突发事件，如新冠疫情、地震山洪、经济危机等，对经济冲击很大，居民生活压力较大，则本年度的增长系数可以设定为谨慎型。第三步，确定增长系数取值。具体的取值方法包括上限值法、平均值法、二次平均法、下限值法，各地区可根据实际情况加以选择。第一，对于增长系数为积极型的地区，可使用上限值法、平均值法或下限值法。例如当M市上年度CPI增长了3%且医疗服务调价总量增长系数区间确定为积极型时，按上限值法则M市增长系数为3%，按平均值法即M市增长系数为2.5%（即积极型增长系数区间下限值与上限值的均值），按下限值法即M市增长系数为2%。第二，对于增长系数为稳妥型的地区，可使用平均值法或下限值法。例如当Y市上年度CPI增长了3%且医疗服务调价总量增长系数区间确定为稳妥型时，按平均值法则Y市增长系数为1.5%，按下限值法则Y市增长系数为1%。第三，对于增长系数为谨慎型的地区，可使用平均值法，为减轻医疗服务价格变动对社会经济的影响，必要时可考虑使用二次平均值法。例如Z市上年度CPI增长3%且医疗服务调价总量增长系数确定为谨慎型，按平均值法则Z市增长系数为0.5%；按二次平均值法，即第一次平均取0和1%的平均值为0.5%，第二次平均取0与0.5%的平均值0.25%，最终取0.25%作为该市的医疗服务价格调整总量增长系数。

三、实证研究——以苏州市为例

（一）以综合指标法确定增长系数下的调价总量：苏州市作为5个国家医疗服务价格改革试点城市之一，于2022年8月印发了《苏州市公立医疗机构医疗服务价格总量调控管理办法（试行）》（苏医保价招〔2022〕13号）［4］，规范了医疗服务价格总量测算办法，采用综合指标法确定增长系数（R值），并相应选择适合本区域的基础指标（M）、调节指标（N）和平衡指标（K）。其中，对基础指标的5个指标分别占20%权重进行计算，同时K值为医保基金备付月份系数（K₁）与调节系数（K₂）的乘积。

苏州市上年度医疗服务总费用历史基数为1875400万元，根据计算规则求得R为2.38%，调价总量为44635万元，具体指标设定、取值与计算方法见表2。

（二）以CPI参考法确定增长系数下的调价总量：根据苏州市统计局、国家统计局苏州调查队及苏州市发展和改革委员会联合发布的数据，苏州市2021年CPI同比上涨2.10%，且苏州市已5年未开展较大规模的医疗服务价格调整，因此本年度的增长系数设定为积极型，利用上限值法取R值为2.10%。因此，以CPI参考法确定R值下的调价总量=1875400万元×2.10%=39383万元。

四、讨论

（一）《试点方案》提出的医疗服务价格调整总量并非一次性的，而是持续性的。医疗保障部门成立以前，我国医疗服务价格调整的总体思路是“总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位”，该总量是指某个城市区域内年度医药费用总额，调价总量来自于取消药品加成或取消耗材加成一次性腾出的费用空间^［5-13］。这种总量调节方式面临至少3个方面的问题，一是取消药品加成或耗材加成是一次性工程，简单的“腾笼换鸟”形成的调价总量不可持续；二是这样的调价总量规模庞大，调价涉及数千个医疗服务价格项目，执行落地工作涉及面广且难度大^［14］；三是各方有诸多疑惑，如医务人员参与少且对下一次调价缺乏预期，患者对频率低、规模大的调价在短期内难以适应，可能存在一定的舆论风险并导致对CPI的冲击等^［15-17］。

为加强医疗服务价格宏观管理，《试点方案》提出，每年都按照历史基数和增长系数测算本年度的调价总量。新的调价总量是基于区域内医疗服务收入自然增长来测算，不再与药品耗材费用直接挂钩，这为医疗服务价格动态调整打下了基础，为探索医疗服务价格形成机制创造了条件。这与日本综合考虑物价增长率、医疗机构收支等因素并基于往年医疗服务工作量来确定全国医疗总费用调整空间的做法有类似之处^［18］。

（二）新的医疗服务调价总量测算方法更规范、更定量、更可预期。有研究基于案例医院的实证数据从成本角度来测算调价总量，但也指出难以对医疗成本的合理性进行分析，且现实情况下每个医疗服务价格项目在每家医疗机构的成本都不同，基于成本与价格的差异来调价难度极大^［19］。

本研究遵照《试点方案》要求，以规范、定量、科学的原则确定调价总量测算方法，制定了测算医疗服务价格调价总量的指标以及计算规则，使得每轮医疗服务调价总量都可预期。对于增长系数R的测算，综合指标法更加符合试点方案的要求，考虑了经济社会发展、医疗机构运行等多重因素，但指标获取以及测算难度相对较大。有学者认为医疗服务价格调整与物价水平有直接关系^［20］，因此CPI参考法具有一定的科学性且操作比较简便，但参考指标比较单一且与医疗行业关联度稍弱。

苏州市2022年改革试点的实证数据表明，综合指标法或CPI参考法下医疗服务价格总量增长系数R均处于2.0％～2.5％的区间，相对一致。测算结果显示，综合指标法下确定的调价总量相较于CPI参考法多5252万元，主要原因在于综合指标法受多重指标作用，使得调价总量相对较大；CPI参考法下增长系数受CPI单一因素影响，调价总量相对较小。因此，各试点地区可根据当地实际情况选择更合适的增长系数测算方法。

（三）平衡指标是综合指标法医疗服务价格调整总量测算的关键。各地在使用综合指标法时，不可避免要确定平衡指标（K值）。K值的确定具有一定的主观性，需要尽可能定量和客观。

苏州市在试点时根据医保基金承受能力、社会公共重大事件等因素确定平衡指标K（即K=K₁×K₂），选用职工医保、居民医保统筹基金备付月份系数并乘以相应权重为平衡指标K₁，根据是否发生社会公共事件、医疗服务价格长期未调整等情况确定平衡指标K₂^［4］。苏州根据实际情况采用定量公式确定平衡指标，使得整体调价总量有保有压、快慢结合，既防止大水漫灌，又保障医疗服务价格及时得到调整，可供各地参考。

总体而言，为加强医疗服务价格宏观管理，本研究提供了一套定量化、可操作的方法来测算医疗服务调价总量，并采用国家试点城市苏州的数据进行了实证研究。当然，医疗服务价格改革试点才进行1年，调价总量测算方法仍处于探索阶段，实证研究的城市属于试点个例，还需要总结更多试点城市的改革经验，进一步优化和完善医疗服务价格改革调价总量的测算方法。