一家卫生院的自救：如何挽救急剧下滑的外科业务？

安徽省合肥市肥西县花岗镇有舒王墓、周屯寺、天子堰等诸多人文景观，山清水秀，林木茂密。其中周屯寺，传闻三国时期吴国大都督周瑜曾在此屯兵，千百年来，游人如织。

历史悠久的花岗镇，不断焕发新生。目前，花岗镇行政区域有208平方千米左右，辖15个社区、15个行政村，截至2019年底，花岗镇户籍人口超10万人。

这10余万人的健康，由花岗镇中心卫生院的117位职工负责守护。据悉，该医院在编岗位94人，占地面积约15亩，医疗卫生服务用房面积约4500平方米。该医院正在建设新院区，届时医院占地可达50亩，建筑面积约3.6万平方米，床位也扩至300张。届时乡亲们的就医条件将得到明显改善。

据花岗镇中心卫生院徐国梁院长介绍，在医院发展过程中曾一度遭遇生死困境。相当长一段时间内，卫生院的外科业务急剧下降，导致外科医生无事可做，外科已经被微创腔镜取代，亟待转型扭转颓势。经过一系列改革，卫生院目前可开展一、二类手术，并开始探索三类手术。如此中心卫生院的外科技术功能得到完善，百姓就医不必远途跋涉，在家门口就可享受优质医疗服务。

在所有手术之中，花岗镇中心卫生院最受患者欢迎的是腹腔镜手术，这是为什么呢？

外科手术一年不过百，

卫生院决定开展腔镜

谈起花岗镇中心卫生院做腹腔镜手术的经历，徐国梁坦言，其初衷是想“留住医生、干点事情”，然后通过“干好事情，留住医生。”

时间回到2009年基层综合医改初始的年景。在2009年至2012年间，由于医改政策导向，基层医疗机构过于侧重公共卫生工作，导致卫生院医疗服务滑坡，特别是外科系统业务下滑严重。徐国梁表示，从2012年至2014年，其医院每年外科手术不到一百台，且都是开放术式。骨干外科医生留存状态堪忧，许多医生陷入无事可做的尴尬。

与此同时，县级以上医院腔镜外科大踏步前进。这时候，基层卫生院若不改变，就要面临人才流失、外科业务继续下滑乃至消失的历史难关。这种负面影响不单单是外科本身，整个卫生院的急救急诊、外伤救治水平都将受到影响，中心卫生院存在的基本功能遭遇巨大挑战。

“外科手术的微创化和精细化倒逼基层卫生院外科只能追赶，否则淘汰是必然的。”徐国梁说，在这样的大形势下，医院只得迎难而上，从开放手术向腔镜手术的革新是非常艰难的。它既是观念的革新更是技能的革新，不会一帆风顺。在此情况下，花岗镇中心卫生院克服压力，于2015年12月购置腹腔镜手术设备并谨慎开展腹腔镜手术。

他说，基层卫生院的两大基本职能包括公共卫生服务和基本医疗服务，而基本医疗服务是开展好公卫服务的支撑。基层卫生院的医疗技术很大程度上的核心在于外科，外科也是老百姓需求最多、信任度最高的科室，体现出一个机构的核心竞争力。

开展腔镜外科的方法论：

做好人才梯队建设

徐国梁表示，从当下医改政策来看，恢复和提高乡镇卫生院医疗服务水平是当务之急，是乡镇卫生院生存的需要，也有利于缓解大医院人满为患的现状。紧密型医共体相关文件也提到，乡镇卫生院要能开展一、二类手术。开放性手术已不是老百姓所需，所以开展腹腔镜手术是基层医疗机构必须要面对的事情。为此，花岗镇卫生院采取了多个方法：

其一是做好人员培训。花岗镇中心卫生院从2015年开始筹划外科手术由开放术式向腔镜术式转换过渡。先后选送两名带头人到省立医院腔镜培训中心进行半年脱产培训。经考核合格结业后，回单位带领其他同事开展腔镜手术。在先期开展50例的腔镜手术由县级以上专家领衔示教，保证技能的实战性和安全性。从2016年开始正式启动腹腔镜外科。平均每年腔镜外科手术保持在200例以上，在群众中积累了较好的口碑，方便了患者、提高了医生积极性、节约了医保资金，社会效益和经济效益均得到提升。

目前花岗镇中心卫生院临床科室设有内科、儿科、外科、骨科、妇产科、中医科、口腔科、五官科、康复科等；医技科室设有CT室、放射科、检验科、彩超室、心电图室、电子胃镜、肠镜室等。拥有的设备包括进口16排32层螺旋CT，200、500毫安X光机二台，DR设备，进口彩超，电子胃镜，肠镜，心电图机，麻醉机，腹腔镜诊断手术系统等设备，这也为医院开展各种手术奠定了坚实的基础。

其二是人员梯队建设。医院腔镜外科的两名学科带头人均具备副高职称，负责牵头科室腹腔镜手术的开展，有两名中级职称医师，一名执业医师，麻醉师两名，护士五名。团队之间密切配合，从2016年至今已完成超过2000例不同病例的微创手术，积累了大量手术经验的同时，学科带头人也把大量的经验传递给其他职工。

其三是做好术前、术中、术后评判。腔镜手术既有开放手术的风险结构，也有微创器械的损伤成分，如穿刺损伤、电损伤、早期使用器械不稳定性造成的副损伤、术中组织判断失误造成的误判损伤、术后对病人严密观察有无出血、黄疸、腹痛等变化。早期的预判和处理，利于避免存在并发症因误判导致的严重后果。

平时生活中，团队成员之间会开展常态化腔镜外科的理论基础学习，交流手术技巧，掌握术中解剖识别结构，如胆囊手术的安全识别结构、导航识别结构等避免术中损伤的技术，坚持每一例腔镜手术都有手术组术前讨论制度，灌输每一例手术都是一个新起点，都可能会面临不可预知性。做好应对预案后，不至于术中遇到意外时手忙脚乱而引发更大的次损伤。

其四，对特殊病例进行定格教育。徐国梁坦言，卫生院腔镜外科手术开展以来有过惊险。对于发生意外的病例，医院的态度是不回避、不隐瞒。在手术组会议上反复讨论，增强医生的警惕性，保持手术的警觉。这既是在保护患者也是在关爱医生。

其五，加强日常训练。腔镜外科是一门对技能、技巧要求很高的学科，如镜下夹持、分离、打结、缝合技术必须通过反反复复不停的训练，手术时才能得心应手。为了让医生操作成熟更快，卫生院购置了腔镜训练器，让医生平时得以训练，加强腔镜操作技巧。目前医院开展的腔镜外科手术包括腹腔镜下阑尾切除术、腹腔镜下腹股沟疝修补术（TAPP）、腹腔镜下胆囊切除术、腹腔镜下精索血管结扎术、腹腔镜下附件切除术（妇科宫外孕）、腹腔镜下子宫肌瘤摘除术（浆膜下肌瘤）、腹腔镜下肝囊肿开窗引流术、腹腔镜下肾囊肿去顶术、腹腔镜下肠粘连松解术、前列腺电切术等十余种不同类型手术，人员的医疗技术不断取得新进步。

举全院之力支持外科建设

毋庸置疑，基层卫生院开展腹腔镜手术确实存在一定的风险性。多年来，花岗镇中心卫生院顶住来自行政主管部门和同行质疑的压力，在实际工作中不断进行技术创新。当然，其经历过胆管损伤、穿刺损伤、出血、中转开放、电损伤肠管等意外事件，但均能在早期发现且处置及时，没有造成严重后果。

以自身经验为例，徐国梁给出两条建议：

徐国梁说，基层卫生院外科在微创技术道路上步履维艰，花岗镇中心卫生院在认真搞好当前手术的基础上，将在腹腔镜下总胆管切开取石术、腹腔镜下结直肠手术、腹腔镜下子宫切除术、附件肿物切术、盆腔手术、泌尿科微创手术等方面继续探索实践。他们将活用紧密型医共体、医联体、专科联盟等医改政策，发挥强大的专家团队作用，为辖区群众提供更优质、安全等手术服务，在医改中发挥基层力量。