近年来，江苏省南京市医保部门坚持以人民为中心，以系统创新为灵魂，以政策创新为手段，因地制宜，多措并举，在遵循DRG（疾病诊断相关分组）支付方式改革基本理念的基础上，充分考虑新技术新项目发展需要，积极研究制定针对性补偿措施，有力地促进了医疗、医保高质量协同发展。
南京市坚持把创新理念贯彻到DRG改革数据整理、政策设计、分组模拟、运行监控全过程，通过与财政、卫生健康部门以及医疗机构的紧密配合，经历数轮调研、测算和论证，构建起具有鲜明南京特色的DRG付费政策体系。分组方案“新”。率先采用国家医保局最新1.1版分组方案，先后实施三轮本地细化，最终确定为967分组器。其中，遴选肛裂、肛瘘、痔病和瘰疬4个中医优势病种，构建51个中医特色病组，率先开展中医DRG付费探索；遴选36个常见、多发、易治的基础病组，在不同等级医院实行同病同付，促进分级诊疗制度落地做实。总额预算“准”。根据物价指数、药品耗材集采降价幅度、老年人口变化等因素建立预算模型，统筹考虑重大政策调整、住院率波动等，根据“收支平衡、略有结余”原则，精准核定2022年预算总额97.75亿元、预算点值126元。政策导向“明”。职工、居民医保统一测算基准点数，分设三甲、三级、二甲、二级阶梯式级别系数，体现不同医院间技术和费用差异；设置专科系数、学术系数、高新技术应用系数等调整系数，支持重点专科和高新技术发展。费用结算“快”。建立预付金制度，按医院上年度住院医保月平均结算额的90%确定，每年1月拨付到位，缓解医院垫资压力。月度结算中，明确医院在出院结账后7个工作日上传结算清单，经办机构每月20日完成上月预结算，结算款到账时间提前一周。医保高铁“亮”。在南京“医保高铁”手机云平台开辟DRG模块，从不同视角、层次和维度，全方位动态展示120余项核心管理指标，为推动“四医”共建、共治、共享提供了平台和抓手，初步建成可比较、可控制、可展示的DRG评价坐标体系。DRG付费是基于历史费用测算病组付费标准，而此后临床应用的新技术新项目并未纳入成本测算，有可能对临床医生使用这些新技术新项目的积极性带来负面影响。为鼓励提高临床医疗技术水平，南京市设置了多维调节系数和机制予以精准补偿。对于院士（国医大师）所在科室、国家医学中心或国家区域医疗中心牵头单位（承担国家紧急医学救援项目单位）、国家重点专科、江苏省重点专科等特色优势专科（军队相关资质参照执行），在计算其重点病组结算点数时赋予学术系数，分别为1.05、1.04、1.03、1.01。2022年，全市共核准学术系数重点病组296个，涉及26家医疗机构、71699条病例，因系数补偿带来26.56万的点数增长，实际结算额外补偿3346.34万元，与此同时优势学科的病例数同比增幅达13.85%；2023年上半年，相关病组结算额外补偿1951.91万元，病例数同比增幅达17.95%。对于近三年来进入临床应用的高新技术，包括医疗机构国内或省内首创技术、引进技术等，在计算其所在病组结算点数时赋予高新技术应用系数，对智能辅助机器人手术、肿瘤的断层调强放疗、经导管主动脉瓣置入术（TAVI）和飞秒激光手术等四项高新技术项目在年终决算时予以额外补偿，相关费用不纳入医保范围外费用考核范围。2022年终清算时，对以上四个高新技术项目涉及11家医疗机构2164条病例，DRG结算超支1940.52万元，医保结算率64.67%。经按最低单价予以补偿调整后结余249.68万元，医保增加支出2190.20万元，医保结算率达104.55%。南京市探索建立价值医疗评价机制，对于部分临床疗效确切、医疗价值显著、社会认可度较高的医疗服务项目，由医疗机构组织申报，市医保部门组织答辩或评审后，根据实际情况赋予病组价值医疗系数或增加点数。主要包括：联合手术、双侧手术、多学科联合治疗等集约高效的治疗方式；治疗费用较高、基金超支明显但临床疗效较好、节约后续医疗资源较多的医疗服务项目；体现中医治疗价值的特色优势病种，提出新纳入中医分组方案的项目；加速康复治疗、多专一体化诊疗等集约资源、临床价值显著的医疗服务项目；医疗机构在医保高铁的医院病组费用排行榜获得金银铜牌，在实践中提出规范临床路径管理的病组。南京市探索高倍率极值病例审核付费方式，按DRG付费病例（不含无病案新生儿）的实际住院总费用与结算费用的比值，在各参改医疗机构内由高到低分别排序，原则上按2‰左右比例筛选出适量极高值病例，并结合其医保基金支付差异额以及月预结算累计拨付情况，经市医保部门组织合理性审核后，年终清算时，合理费用按实折算点数。2023年7月，南京市在分析总结前期DRG运行成效的基础上，出台了《关于推进2023年DRG支付方式改革的工作意见》，按照全覆盖、稳增长、调结构、强中医、谋长远、解难题的思路进一步优化完善DRG付费政策，其中涉及新技术新项目政策3项。一是创新试行前沿系数。对于在国际国内有重要学术地位、国际诊疗指南制定者或牵头单位、国家科技进步二等奖以上奖励获得者牵头单位、外籍院士获得者所在临床科室，参照国家医学中心或国家区域医疗中心牵头单位标准对其重点病组赋予前沿系数1.04。前沿系数与学术系数重合的，按较高系数适用。二是建立新技术新材料支付机制。对一些项目原则上按项目单独结算，比如，对于人工耳蜗，按其医保支付上限单独结算；对于人工晶体，按不超过医疗机构年度用量的50%结算。三是扩大高新技术项目范围。增补计算机导航技术应用手术、胎儿宫内精准治疗、准分子激光治疗复杂冠脉病变、精准肺亚段手术、“麒麟刀”精准放射治疗系统应用、新型直视化胆胰子镜系统应用等6个高新技术项目。高新技术项目费用不纳入医保范围外费用考核。下一步，南京市将围绕临床需求和医疗发展，继续强化创新思维，挖掘数据赋能，厘清价值边界，探索清单管理，建立健全与高质量发展、高创新水平相适应的医保精准支持机制。医保高铁支撑创新。不断建设、优化、完善“医保高铁”可视化功能，将“三医”数据作为驱动和优化智慧医保建设的核心要素，健全医疗保障大数据治理体系和指标体系，推进医保、医疗、医药三方数据资源的规范采集、集中汇聚、高效治理和开放共享，深化“三医”大数据在行业健康发展中的创新应用。智慧监管守正创新。坚持整体协同、一体化布局，发挥医保引领作用，突出医疗、医药自我监管的主动性和能动性，加快建成DRG病组分析审核系统、DRG导航系统、DRG智能稽核系统等专业化细分模块，形成全流程闭环监管的“三医”协同发展和治理格局，提高基金运行和使用效率。评价机制破局创新。推动破解医药创新价值实现“最后一公里”难题，对于临床急需、患者获益、业界认可，但由于应用较新、历史成本无法包含的创新医疗技术和产品，积极探索建立创新医疗技术和产品评价机制。动态清单规范创新。在建立健全创新医疗技术和产品评价机制的基础上，试行建立南京市创新医疗技术和产品清单，实行动态调出、调入和分类管理。医保支付激励创新。在建立南京市创新医疗技术和产品清单的基础上，按其不同年份、类别等属性，分别研究制定梯度式DRG付费倾斜政策或者除外支付机制。
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