随着医改的深入推进，公立医院的发展模式从规模扩张转向内涵式发展，对医院精细化管理提出更高要求。近年来，《关于加强公立医院运营管理的指导意见》(国卫财务发〔2020〕27号)和《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)等关于医院精细化管理的文件密集出台，对运营管理的组织机构、管理体系等作了具体要求。公立医院需要通过提高运营管理水平，进一步完善精细化管理，以实现增强核心竞争力、高质量发展的目标。
1、医保支付方式变化。医保机构实行DRG支付方式改革，按照病种付费和实行总额预付，医院在保证医疗服务质量的前提下，需要有效控制成本，完成运营管理模式的转变。2、服务模式转变。随着新医改的推进，以治病为中心转变为以人民健康为中心，带来病种结构变化。3、医疗市场竞争加剧。国家鼓励社会资本办医、多点执业后人才的分流压力、分级诊疗后患者的分流压力，都对医院造成冲击。1、财政补偿力度不足。医院的基础设施建设、设备更新和人才培养等支出以自筹为主。2、刚性支出增加。养老金制度改革后，人员支出大幅增加；后疫情时代，成本大幅增加，防疫物资、疫情防控岗位人员需要长期配置。3、国考成绩不理想。近两年医院国考成绩排位不理想。2020年《关于加强公立医院运营管理的指导意见》(国卫财务发〔2020〕27号)下发，医院及时制定了《关于加强医院运营管理的实施意见》。1、成立医院运营管理委员会。成立了由院长任主任，财务、医务、护理、人事、质控、药学、门诊医技部等职能部门组成的运营管理委员会，办公室设在财务处。财务处作为牵头部门对运营分析进行设计、计划、组织、实施、控制和评价。2、设立运营管理员。医院运营管理委员会配备若干名运营管理员，由具有财务、医保、质控、人事、医疗、护理、物价、信息化等知识背景的人员兼任，负责做好医院运营管理的各项工作；各临床门诊医技科室设置兼职运营管理员，负责做好科室运营管理的具体工作。在全院范围内开展各专科生命周期测评，按照起步期、成长期、成熟期、衰退期四个阶段对各专科发展所属生命周期进行测评。笔者所在医院成立于1992年，由两个门诊部合并而成，分别为上街门诊部和荷花门诊部。建院时间短，学科建设也是从零开始，从无到有，缺乏历史积累和专科传承。且因中医的局限性，医院专科整体影响力不足，市场占有率偏低。为改变现状，以差异化占领市场，医院对18个专科在全院范围内进行生命周期评定，通过合理调整资源配置实现医院资源的有效科学利用。生命周期的评价标准如下。起步期：医院新成立的专科或医疗行业新兴专科，患者对该专科概念较为模糊，处于尝试了解阶段。因各种不确定因素整体资源配置不足，业务量短期内难以快速增长。该阶段主要需加大宣传力度和资源配置倾斜。成长期：经历了一定的发展和积累阶段，医院在本地区有了一定的知名度，形成较为固定的患者群体，业务量稳步增长。该阶段需加强对外合作和加大投入，不断提升技术能力和硬件设施。成熟期：该类专科建立了口碑，产生了影响力和凝聚力，并成功吸引了部分外地患者，在本地区占据主导地位。在经历了业务量快速增长的阶段后，医疗市场需求逐步趋向饱和，业务量增长减缓有下降趋势。该阶段需探索差异化发展策略，通过病种结构的优化等寻找新的经济增长点。衰退期：随着医疗市场竞争的加剧、兄弟医院业务的发展和患者就医习惯的改变，专科的影响力下降，患者转向寻找新的就医目标。专科面临病源减少、科室业务量持续下降。该阶段需对市场需求等因素进行综合分析后，采用优势学科对弱势学科兼并等控制措施。运营管理委员会着手开始选择试点科室和讨论临床科室运营分析模板，经过反复论证，形成对科室人员结构、业务收入情况、重要指标完成情况、成本效益情况、医保运行情况、科室发展建议六大方面运营分析的基础模板，如表1所示。对试点科室按照运营分析模板的分析结果提交院领导审阅，通过后在院周会进行汇报；汇报完成后运营管理委员会广泛征集临床意见，通过意见汇总、数据归集，按照运营模板对临床科室数据进行统计分析；结合医院中长期规划和各专科特色提炼出每个科室的运营分析“30条”，指标以预算管理为起点，涵盖等级评审、公立医院绩效考核、技术发展、质量控制、医保控费等，同时为便于管理，按归口管理进行考核分工；指标按细化程度进行分解，分成日均、月均和年度完成情况。如表2所示。通过“四会一体”模式推进运营分析“30条”持续循环改进。点对点对每个科室2020年运营情况进行分析，同时进行现场解读和答疑，根据专科特色提出针对性的科室发展和目标完成的建议及意见。最终完成数据确认、临床科主任签订责任书。运营分析会对每个科室的运营情况进行较全面的分析。通过对在本地区的市场占有率、本科室收支结构的合理性、盈余情况、病种分布情况、设备的使用、公立医院考核和等级复评指标的完成情况、医保支付情况等数据展示，便于临床科室对数据背后因素进行深入剖析，知己知彼，进一步挖潜力、找短板、补不足。2、运营分析总结会、运营管理委员会对临床运营分析情况进行总结从运营分析总体情况、存在问题和针对性的解决措施三个主要方面形成总结报告。总体情况分为盈亏科室的分布情况及影响、专科与周边医院的对比情况、接受程度和应对情况等，存在问题区分个性和共性问题。运营分析总结会是从全院角度对各科室的情况进行总体分析。对各科室在本地区医疗市场的排位，结合生命周期测评结果对科室进行定位；对盈亏情况和存在问题的进一步分析，目的是为医院有限资源的合理配置提供参考依据。开展头脑风暴，找短板、补不足。临床科主任对科务会的讨论情况进行总结，针对科室发展的长期规划和短期目标进行汇报，汇报内容包括科室目标、整体思路、具体措施、实施过程中存在的问题和需要医院支持的事项。运营分析会是运营管理委员会对临床数据的剖析，而临床科室汇报会是临床科室自我剖析的过程，科室对短期目标有何具体有效举措，长期发展有何规划。临床调研会根据单月指标的完成情况，运营管理委员会再下临床，进一步分析未完成原因，逐个了解科室指标在完成过程中存在的实际困难及指标设置的合理性。根据调研结果对30项指标进行修正。临床调研会是对30项指标的合理性进行论证的过程，既要保证指标的合理性，又要考虑临床完成的实际性。通过科室目标的完成来保障医院战略目标的实现。运营管理委员会按单月和累计对指标完成情况进行对比统计和排名，财务处将单月和累计完成情况发送给每位科主任，由科主任在科内传达。监察室监督科室的执行情况，包括科主任对运营分析的重视程度和科室成员对30项指标的知晓和把握情况等。2021年度各项指标完成情况有了较明显的提升。在人力资源等投入未明显增加的情况下，提升了服务能力，门诊人次与出院人次与2019、2020两年相较，实现较大幅度增长；收入结构得以优化，医疗服务收入占比32%，比上年同期上升2%；公立医院绩效考核和等级医院评审指标有了较大改善，特别是中医特色指标，中药饮片使用率、中药饮片占药品收入的比例、中医服务收入占比等稳定提高。科教项目申报数量大幅增加，3、4类手术大增幅加等。2021年度医院的中层干部选拔方案中将“30条”指标完成情况作为重要评价依据。设置了财务(运营管理处)、医院“30条”运营指标考核结果和定期综合目标考核结果为重要参考依据，定期综合考核年内3次排名末三位、医院“30条”运营指标考核结果8次排名末三位，经党委会研究，无客观因素，解除所任职务。为保障“30条”指标保质保量完成，通过临床体验、流程梳理大讨论等方式对服务流程中的堵点和难点进行疏通完善。常态化开展临床体验，成立15个由职能部门牵头的临床体验组，每周体验医院各项就诊流程和服务，通过“体验——发现问题——整改”的闭环管理机制，推动“问题清单”转为“满意清单”；流程梳理大讨论不定期开展，服务流程中出现的某些问题产生不良影响时马上开展。通过院内职工主动发现问题，提出初步解决方案，医院完善了22项规章制度，制定了26项服务标准、32项操作流程，医护人员满意度从86%提高至96%，患者满意度从84%提高至92%。医院的精细化管理水平得以提升。1、全过程管理。整个运营分析过程以生命周期为起点，通过各项会议和培训，建立通畅的沟通机制，推动全员参与和多部门协同。分析会、总结会、汇报会、调研会等固定会议集中力量、群策群力逐步完善运营分析模式；针对运营分析过程中通过调研访谈等发现的科室薄弱环节，组织进一步的专题培训，如DRG管理、物价收费、成本控制、预算管理等。2、院领导的重视直接影响运营分析的执行效果。院长和财务分管领导全程参加运营分析会并对根据科室实际进行点评。院长要求科主任对“30条”负总责，对指标的完成情况和科室员工的掌握情况负责，在院周会上公布排名情况，表扬优先、点名落后科室(前五、后五)。院长亲自下临床督查“30条”指标的完成情况。3、临床科主任的支持。临床科主任是医院最重要的中间管理层，价值创造的领头人，上传下达，管理的效果直接影响医院的管理效能。重视的科主任关注点在指标如何完成上，不重视的科主任关注点在指标设置的合理性和强调困难。结果显示重视的科主任各项指标完成情况比较理想。刚执行时，科主任总体对指标不太关注，科内人员知晓度较低。针对此类情况，采用了内部控制的控制方法，信息内部公开，将多样化的排名和测评结果，通过院内电视台播报和滚动播放、醒目位置粘贴等信息内部公开方式，激发临床科主任和科内员工的主观能动性，变“我被管理”为“我要运营管理”。为常态化关注科室运营发展情况，及时有效指导医疗业务科室提升运营效益，探索建立专业化和固定的运营助理团队，以减轻临床科室的管理负担，让科室专心专注于诊疗服务，提高了患者的满意度和看病效率。打破信息壁垒。目前医院的HIS、财务、物资库、人事等数据未完全建立互联互通，需要对数据进行整合汇总，构建运营数据仓库，将科室预算管理和内部控制嵌入其中。[1] 舒琳林．浅谈新医改背景下公医院财务管理存在的问题和对策[J]．中国集体经济，2020（7）．[2] 王力男，杨燕，等．公立医院经济运行综合评价指标体系构建[J]．中国卫生资源，2020，23（3）．[3] 张云霞，梁立．医疗卫生机构推行财务共享服务的探讨[J]．中国卫生经济，2020，39（1）．[4] 肖勇，黄晓英．医院绩效考核制度改革势在必行[J]．中国总会计师，2019（12）．[5] 陈云，范艳存．新医改以来公立医院绩效考核政策述评[J]．中国卫生经济，2018，37（7）．
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