为了推进公立医院高质量发展,依据出院手术患者微创手术占比、时间消耗指数等相关评价指标的要求，医院进一步扩展日间手术工作。日间手术指患者当天入院及出院的手术模式，适用于风险小、技术成熟的手术。日间手术不仅可以为患者节约住院费用，而且有利于医院加快床位周转，调配医疗资源。为了进一步提高日间手术运营效率,医院优化业务流程，成立日间手术病房,对各类日间手术进行统一管理。在日间手术病房已经成为新的发展趋势下，公立医院急需对原有的专科成本核算方法进行改造，满足日间手术病房运营管理的需求。
日间手术病房成本核算相较于其他专科病房更为复杂，主要原因是日间手术病房如同一个各类日间手术的综合周转平台，包含了普外科、泌尿外科、骨科、眼科、烧伤整形科等专科的各类病种。日间手术病房的管理及护理团队是独立的，但是实际手术医生来源于各专科。随着精细化运营管理需求不断提高，针对不同身份的管理者，日间手术病房既要核算整体的收入及成本，也要根据实际手术情况核算并分配日间手术病房中各专科收入及成本。
目前,公立医院成本核算主要依据《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4号），专科成本核算普遍采用四类科室三级分摊方法。由于日间手术病房“大综合”的特性，覆盖了各专科的手术,该成本核算方法并不适用,无法兼顾双口径的专科及日间手术病房成本核算。为了满足双口径的实际运营管理需求，日间手术病房成本核算只能依靠Excel表格进行人工核算及成本分摊。因而该核算过程准确度低，核算效率慢，难以满足运营管理的需求。
2.1资料来源
本文以南京市儿童医院河西院区日间手术病房为例，根据医院管理者及临床科主任对日间手术病房成本核算的实际需求，构建日间手术病房成本核算新模式，采集整理2021年-2022年日间手术及专科病房数据展开成本核算及分析。
现阶段河西院区日间手术病区配置了1名主任医师，1名主治医师，1名管床医生，1名护士长，10名护士。自病区成立后，该病区设有53张床位，病房的日间手术量明显逐年提升（见表1）。2022年初，口腔类手术变为门诊口腔手术，病区出院人数有所下降。截止2022年末，每年河西院区日间病匿手术量超过5000例。
2.2方法
2.2.1整合数据资源，建立数据标准。为了满足日间手术病房各专科手术精细化管理需求，医院需要重新梳理、整合日间手术病房数据资源，进一步建立医院信息系统之间的桥梁。通过HIS、病案及手术麻醉系统相互连接，有效获取日间手术病房下每一位患者的病房、手术及费用信息，包括住院号、手术主刀医生、麻醉情况、手术间、医疗服务项目费用信息等。在统一数据标准后，明细的日间手术病房数据可有效分析医疗收入及直接成本消耗来源于哪个专科,工作量、手术时长等明细专科数据,也可以作为成本核算的单元及分摊依据。
2.2.2依据实际需求，构建成本核算模式。日间手术病房成本核算既要兼顾院领导、发展规划部门、日间手术病房科主任对日间手术病房运营数据的整体把握，又要满足各专科主任对属于自己专科的日间手术收支情况的了解。日间手术病房主任从自身管理角度,关注病房预约、运转流程,协调、对接各专科手术及医疗安全。各专科主任将日常病房手术逐步向日间手术病房推进，加快原病房床位周转,节约人力及床位资源，更加关注原专科病房及日间手术相互转换后带来的整体数率及效益问题。
通过调研，财务处重新设计成本核算框架,改造现有成本核算系统，对日间手术病房采用“双线”成本核算模式，满足了病房总体和专科各部分数据分析的需求,具体模式如图1。
日间手术病房的“双线”成本核算模式打破了原规范中四类科室三级分摊的方法，将最终临床服务类科室和医疗技术类科室之间增加了一级区分是否为日间手术病房的层次，展开了四级成本分摊。该层次有效解决了双口径成本核算的问题,在进行四级成本分摊时，日间手术病房所有的成本将根据具体的分摊方式分配进入各专科,最终和原专科成本汇总（见表2）。
医院根据“双线”成本核算模式及日间手术病房内部分摊方法,核算出日间手术病房总体、普外科总体及部分的成本数据。日间手术病房需要额外考虑来自专科参与手术的人员成本,汇总出日间手术病房总体的成本(见表3)。普外科需要在门诊、病房成本的基础上额外考虑来自于日间手术病房的成本，汇总出普外科总体的成本(见表4)。最后通过成本核算系统核算出各专科精细化的收入及成本数据,计算收入成本率等运营分析指标。
4.1“双线”成本核算模式具有可操作性
“双线”成本核算模式将非日间手术病房与日间手术病房分开核算，各自采用独立的成本分摊方法，较好地区分了非日间手术病房成本和来自日间手术病房成本。结合河西院区日间手术病房及普外科成本资料，“双线”成本核算模式核算出含日间手术及不含日间手术的普外科精细化成本。在“双线”成本核算模式下，专科成本数据更为细致，分类更为准确,打破了科室之间独立的壁垒，给成本分析提供了多维度支撑。医院通过按季度、半年度、年度对医院、专科进行精细化的成本核算及运营分析,将运营情况在全院进行汇报,加强科主任、管理者对医院运营的重视度,并结合信息系统实时了解自身运营情况,调整战略,促进专科发展，取得竞争优势。
4.2精细化成本核算数据可以提供运营决策支撑
根据结果显示，普外科总体体量及收入远高于日间手术病房，但2022年日间手术病房总体收入成本率(79.7%)低于普外科总体收入成本率(119.5%),可见日间手术病房运营效益更高。对于普外科而言,2022年普外科专科病房收入成本率为132%，收入无法覆盖成本，而来自日间手术病房的普外科日间手术收入成本率为78.7%，远低于普外科专科病房收入成本率，产生正向效益。日间手术病房的床位周转快，运营效率高，人员成本低对降本增效起到了作用。普外科根据专科病房与日间手术的运营分析数据，合理调整专科整体业务流程及资源配置,逐步提高运营效率。
4.3持续改进日间手术病房成本核算
“双线”成本核算模式有利于解决日间手术病房成本核算存在的问题，具有创新性，但公立医院成本核算仍然需要根据实际需求与变化进行持续改进及优化。提高临床、院领导多方交流与调研的频率，有利于业务与成本之间的有效融合，从而让成本及运营数据产生其价值，为决策提供支撑。实施成本管理的意义在于及时发现问题，最大限度挖掘成本控制潜力，合理利用资源，提高医院经济效益。由于医院公益性的特点，医院在进行资源调配等运营决策时，不能只考虑专科盈亏情况，需要根据医院、专科特点、战略规划综合考量。因而医院不能盲目扩张日间手术病房规模,仍然需要结合成本及其他统计数据合理进行资源配置。
4.4深挖数据价值，提升数据质量
改进日间手术病房成本核算模式前提条件是需要完善信息化建设及数据预处理。随着医院对信息化的重视程度越来越高，南京市儿童医院强化系统间互联互通，为医院成本管理数据来源提供了高速通道。医院管理者非常关注数据，对数据标准，数据质量有着较高的要求。医院需要更加注重数据质量、数据处理的信息化建设,要加强对数据的分析及挖掘，让数据更好地为决策提供支持。结合日间手术病房成本核算模式建设中存在的难点及未来可能存在的问题，医院可以逐步改进：(1)由财务处或者运营部门牵头组织将医院数据进行有效统一，建立数据标准,提高数据质量及数据维度，将医护操作、患者信息能够得到标准化。(2)需要对医院各类系统有效整合，以便能根据实际需求高效提取有价值的数据。(3)信息化技术更新迭代较快，医院要加强系统数据长期维护及更新,影响数据质量的因素要及时清理，对于因为外界环境变化而导致的数据源变化，要及时进行维护，避免过度依赖数据而导致分析瘫痪的问题。
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