医保支付方式改革全面铺开：DRG/DIP非单纯“控费”，更聚焦“临床价值”

随着降费增效成为新一轮医改重要议题目标，全面推动DRG/DIP医保支付方式改革则成为重要突破口和抓手。国家医保局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)(以下简称“48号文”)，拉开了全面落实新一轮医保支付方式改革序幕。

根据48号文，三年内的改革目标已然确立，即：到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作;到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

其实，早在2019年6月5日，国家医保局、财政厅、卫健委、中医药局就联合发布了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。

此次48号文的出台，意味着改革试点已经取得成功，DRG/DIP支付方式全面推广条件成熟。

对此，IQVIA艾昆纬管理咨询部项目经理金舒怀在接受21世纪经济报道记者采访时介绍，此次改革的目标主要基于国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》设定，是持续深化医保支付方式改革又是优化医疗保障协同治理体系的重点任务之一。该目标的设定也是希望对于医院的运营管理和盈利方式做彻底的改变。

“从DRG/DIP大概念来看，此次改革还是希望在保证医疗服务质量的同时，提高医保基金的使用效率。也是在此前提下，医院可以通过精细化管理来提高运行效率，推动医院实现高质量发展。”金舒怀介绍，此前DRG/DIP支付方式改革已开始试点，但是受到分组情况、病案质量、执行计划与决心等因素的影响，目前各地执行DRG/DIP的进度存在差异。具体表现在不同城市的时间表不一致，覆盖的医疗机构范围不一致，落地执行的严格程度不一致。而在后续，随着DRG/DIP支付方式改革工作在全国范围加以推进，医疗机构能否保持可持续发展乃至发展壮大成为一大悬念，如此也将对医疗机构的医疗服务能力以及精细化运营管理水平提出考验。

DRG/DIP改革下机遇与挑战并存

DRG/DIP支付方式是打包付费的一种形式，不是简单地照单付费而是要深化到医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用、医疗服务的全过程，主要设计目的是，想要用支付的医保基金买到更科学、更优化、更有效的医疗服务。

根据相关行业相关人士介绍，DRG/DIP具有诸多优势：对于医院和医生来说，DRG付费和DIP付费将以前检验检查、药品、耗材等，从收入变成了成本。一方面，激励医院和医生主动规范医疗服务、控制成本、减少资源浪费。另一方面，引导医疗机构提高疾病诊治能力，用高质量的服务和技术水平，吸引患者来院就医;同时，对医保来说，DRG和DIP付费将更加科学、更加规范、更能优化医疗服务，可以用有限的参保基金为参保人购买更高质量的服务，提高医保基金使用效率;此外，对参保患者来说，医院服务行为规范了治疗针对性增强，使得诊疗水平提高，看病就医花费少，个人负担减轻。

如此，DRG和DIP付费改革，可以让医院看病更加规范，检查用药更合理，治疗针对性更强，也可以让老百姓(医保基金)的钱花得更明白、更有数。

鉴于DRG/DIP的诸多优势，48号文明确了从2022-2024年分期分批完成DRG/DIP付费改革任务，“到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果”。这也就是说，全国所有统筹区最晚进入DRG/DIP改革的时间是2024年且必须在2025年完成全覆盖，“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖”。而从整体分析来看，这一改革将使得多方面临机遇的同时，也将迎来挑战。

对于48号文，医疗战略咨询公司Latitude Health(村夫日记)创始人赵衡对21世纪经济报道记者分析道，从扩面来看，此次要求2022-2024年这三年内DRG/DIP完成对所有统筹区以及医疗机构的覆盖，而对于病种覆盖的要求分别是70%、80%和90%。由于对病种覆盖的初期要求就达到70%，意味着大部分科室都将在2022年就被覆盖，这对市场将在短期带来一定的冲击。

“当然，病种覆盖和入组率并不等同，在实施的早期，可能入组率并不会达到70%。即使到2024年，《通知》也只是鼓励入组率达到90%而不是强制，大部分医院仍有一定的缓冲期。但原有的运营模式必定要跟随支付改革的推进而变革，在未来3-5年，医院市场将出现一定程度的洗牌，拥有更强适应和变革能力的医院会借势扩张。”赵衡称，在医保基金的覆盖面上，三年的进度安排是30%、50%和70%。从DRG/DIP占住院医保基金支出比例来看，也可以印证病种覆盖率和入组率之间的差异将始终保持在一定比例，这有利于医院去适应支付改革。但时间也只有1-2年，如果到第三年还不能快速改革自身运营模式，医院的长期发展将面临困境。

DRG/DIP不可粗暴理解为“控费”

从2019年开始，国家医保局在全国30个城市开展了按疾病诊断相关分组付费国家试点，即DRG付费试点。目前30个试点城市全部进入模拟运行，有些城市已经开展了付费工作。今年，所有的试点城市将全部开展实际付费。而早在2011年7月，北京市即率先试点DRG。在这样的大趋势下，如何做好DRG之前的准备工作，以及DRG背景下如何做好医院管理成为当前炙手可热的话题。

在谈及DRG/DIP这一改革时，不少人认为，其最终目标是想实现医疗控费。对此，金舒怀介绍，DRG/DIP主要设计目标是想打造更有效的分配机制，围绕公立医院改革和高质量发展，当下正值从技术型医疗和市场型医疗向价值医疗过渡的关键节点，DRG可以帮助我们把握其中的平衡，更加平稳地实现向低成本、高效率、高质量、健康导向的价值型医疗转变。

“换言之，这一改革的推动也是医疗收支结构的腾笼换鸟，助力医疗机构从规模扩张转到提质增效，从粗放经营转到精细化管理，从物质要素转向注重人才为导向。”金舒怀说。

北京医保中心主任郑杰在第38届全国医药工业信息年会上也介绍，DRG/DIP付费方式改革普遍被误解为控费、省钱，事实并非如此。实际上，DRG/DIP付费方式改革主要是想要实现“合理分配医疗资源、建立机制有效引导不断优化服务”的目标。而随着DRG/DIP付费方式改革，可以实现三方面的意义：

一是，推动临床的标准化。过去，按照项目付费的野蛮生长模式充斥着个性化，如此也使得同一种病在不同医院治疗路径不同，甚至在同一家医院不同医生的治疗路径也大相径庭。而DRG/DIP付费方式有利于推动整个市场机制回归标准化。

二是，兑现临床价值。在不控量，鼓励多劳多得的机制下，对于有价值的医疗服务，患者在选择后，就一定能够兑现临床价值，且越来越多。所以，医疗机构不必过于恐慌DRG/DIP的实施，相反，DRG/DIP可以助力临床发展。

三是，引导医疗资源合理配置。随着DRG/DIP的落地，有利于推动整个医疗市场实现优胜劣汰。如此，可以预计，在DRG/DIP付费方式改革的大环境下，未来一定不是医院做大做强的时代。这也给医院的管理层带来了考验：医院究竟该如何发展?

“随着DRG/DIP付费方式改革的落地，也会带来对于医疗资源如何更加科学合理分配的相关思考。其实，随着改革的推进，后续资源分配将不再是简单粗暴，而是更加体现对资源的合理调配使用。”郑杰说道，DRG/DIP也可以间接改变传统“一刀切”的方式，更体现对资源使用的引导。

在赵衡看来，三年行动计划是DRG/DIP实施的路线图，从其中可以较为全面的理解支付方式改革的进程和目标。由于是逐步推进，医疗服务市场受到的冲击将是一个渐进的过程，但在2025年全部实施之后，医疗机构的市场洗牌在所难免。

DRG/DIP背后的临床价值思考

根据国际经验，从开始应用DRG至相对完善需要接近10年。与此同时，不同国家和地区引进DRG都会根据本国和本地区的情况作不同程度的“本土化”工作。

“DRG在欧美国家运行多年，也总结了多年经验，包括病种定价、测算方式等皆进行了一定的优化。目前，DRG在国内的改革正在加速进行，但考虑各省各市各医院的不同情况，想要将这一改革发展至成熟状态还需要一定时间，相关业务模式等也需要来摸索。”金舒怀介绍，我国在设计DRG整体思路时，参照了发达国家DRG的实行经验，并基于我国的医疗系统特色和历史背景，进行了灵活调整，最终形成了现在初步试行中的CHS-DRG运行规则。各地在DRG/DIP的技术标准、流程规范、绩效考核、收付费方式等机制设计上仍将有一个长期完善和动态调整的过程。

不过，需要注意的是，在摸索的过程中，对于企业的影响也不容忽视。在DRG/DIP的支付模式下，药品、医疗器械、各类检测项目等将转变为医院运营的成本，同时医院间、科室间的服务能力、效率和技术差距将透明化。鉴于此，医疗机构将更有动力选择更有性价比的医疗服务和材料等，从而影响产业供给端的结构及模式。这将与医保国谈药品“双通道”、带量采购、医疗服务价格改革等政策形成叠加效应。

“特别是在近年来，医疗改革进度在加快，企业需要不断调整自己的预期，从前期的产品筛选、引入，到上市产品定位和证据准备，再到未来各渠道的准入和商业化策略都需要注重价值沟通，考虑这些产品如何帮助医疗系统实现更好的健康结果和运转效率，企业需要越来越清晰认识到未来在整个生态圈里面的价值定位。”金舒怀说道。

基于中国DRG试点经验，中信建投证券分析认为，一方面，医院运营效率提高。根据试点情况的调研可以看出，该改革短期效果明显，主要表现为试点医院住院人次有所增加;运营效率提高，住院天数缩短;住院药品费用降低，次均住院费用增长相对缓慢;不合理用药有所减少，有望推进规范诊疗。另一方面，DRG/DIP潜在影响为医院加强成本管控及精细化管理，费用控制、结构调整及学科建设将是医院未来最关注的三个核心要素。

此外，围绕这三个核心要素DRG/DIP将会带来医疗信息化、国产替代、部分医疗资源外流(包括处方和医生)及临床获益明显的创新药械的投资机会，长期看好医疗信息化、药品及器械的国产替代、连锁药店、民营医疗、第三方服务、互联网医疗以及创新药械等赛道。

对此，金舒怀也强调，在DRG/DIP改革趋势下，作为医药产业的参与者，企业应在医院追求高质量发展的大背景下顺势而为，灵活定价机制、创新准入模式，通过高质量的循证和合理的产品定位找到与支付方共赢的决策点，更好的在医改新常态下获得可持续发展。