实行全员在岗核查、一人一档溯源管理，重点整治合法机构内无证行医、人证不符、超范围执业、影子行医、代签代诊等突出问题。

    （一）执业医师合规管理

    全院中医执业医师、中西医结合医师的执业证书、注册信息应真实有效，执业范围与在岗诊疗科目完全匹配。

    中医类别医师不得超出注册范围开展西医诊断、手术操作、有创检查、专科诊疗等超出其资质范围的医疗行为。

    多点执业医师、外聘专家、坐诊医师应全部完成院内备案和上级报备，出诊考勤、诊疗记录、处方签名应全程可追溯，杜绝挂名不出诊、空岗挂靠情况。

    规培医师、实习医师、进修医师严禁独立开展辨证论治、开具处方、针灸、正骨、拔罐放血等诊疗操作，所有操作必须在带教医师全程监督下进行，带教记录应完整。

    （二）医技护理及辅助人员合规管理

    护士、康复技师、理疗师、辅助人员若无中医执业资质，不得独立开展中医辨证、开具处方、针灸、正骨复位、穴位放血等医疗诊疗行为，仅可开展辅助护理、辅助理疗工作。

    从事中医适宜技术操作的在岗人员，必须具备相应资质证书，完成院内岗前培训和年度考核，并全部纳入人员资质台账管理。

    应杜绝有资质医师挂名签字、无资质人员独立操作的“影子行医”“代行医”等违规现象。

    （三）在岗履职与签名管理

    医务人员在岗排班、日常考勤、出诊记录应真实一致，杜绝长期脱岗、空岗、擅自离岗、外包人员顶替上岗等问题。

    病历书写、医嘱开具、处方签名、治疗单签名、收费核对签名均应为当日在岗执业医师本人签署，杜绝提前签名、事后补签、批量代签、他人代签等行为。

    应摒弃形式化诊疗核查，重点核查中医诊疗的真实性、辨证的规范性、治疗指征的合规性、核心制度的落地性，杜绝套路化、形式化虚假中医诊疗。

    （一）中医辨证论治与病历书写规范

    所有中医病历应完整记录望、闻、问、切四诊信息，明确标注中医病名、中医证型，具备规范的辨证分析和对应的治则治法，关键信息无缺失、无空白。

    杜绝仅标注西医诊断、开展西医治疗，无中医辨证、无中医诊疗措施，单纯套用中医收费项目的虚假诊疗行为。

    辨证分型应与中药处方、针灸方案、理疗项目、治疗手段高度匹配，杜绝辨证与方药不符、辨证与治疗脱节的违规诊疗。

    病历书写应及时、规范、完整，杜绝涂改、伪造、篡改病历的情况，病程记录应与诊疗操作、治疗频次完全对应。

    （二）中医处方与用药管理

    中药饮片、中成药处方开具符合诊疗规范，无超剂量、超疗程、重复用药、不合理配伍、无指征用药问题。

    严格管控大处方、贵重中药、滋补保健类中药开具，杜绝以开具中药为手段变相创收。

    中药调剂、炮制、复核、煎煮、发药全流程规范，执行双人核对制度，签字记录完整留存。

    中药处方点评、合理用药考核常态化开展，问题处方及时整改、闭环管理。

   （三）中医非药物疗法诊疗规范

    针灸、推拿、艾灸、拔罐、熏蒸、正骨、刮痧等所有中医理疗项目，必须具备明确的中医适应症，无保健性、无指征、体验式违规治疗。

    严格执行医保及院内诊疗频次、疗程规定，禁止单日叠加多项理疗、超疗程持续治疗、重复治疗等过度诊疗行为。

    治疗前严格筛查禁忌症，落实风险告知、患者知情同意制度；针灸、正骨等高风险操作严格执行无菌操作、分级管理、应急处置流程。

   （四）医疗核心制度落地执行

    首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊制度、查对制度、危急值报告等核心制度在中医科室常态化落地，台账记录真实有效，无虚假台账、形式化落实。

    中医医疗不良事件、中药不良反应、诊疗差错、纠纷隐患主动上报、定期分析、整改追责，形成闭环管理。

    核心督查重点

    国家医保局采用近1—3年全量数据进行大数据回溯筛查，精准识别中医领域隐蔽性、习惯性骗保及违规行为，这是本次专项治理的重中之重。

    （一）三单一致性核查（硬核标准）

   时间一致：医嘱开立时间、病程记录时间、治疗执行时间、收费结算时间完全匹配，无先收费后补记录、集中批量补记、时间逻辑矛盾问题。

    内容一致：病历记录的诊疗项目、治疗方式、用药种类，与实际开展服务、收费项目、医保结算项目完全对应，无有收费无服务、有记录无治疗、多收费少服务问题。

    频次一致：每日治疗频次、项目数量、治疗疗程严格符合医保政策及院内规范，无虚增频次、虚假疗程、批量套取医保行为。

    （二）中医领域高频医保违规排查

    严禁项目串换：将自费保健理疗、特色养生项目串换为医保可报销的针灸、推拿、康复项目；低价诊疗项目串换高价项目结算。

    严禁虚构服务：患者未到院、未治疗、未服药、未理疗，虚记中药、理疗、康复、针灸等医保收费项目。

    严禁过度诊疗：对患者无指征叠加多项中医理疗、超医保规定疗程持续治疗、长期无指征开具中药处方。

    严禁分解重复收费：将单次完整治疗拆分多项收费、同一项目重复计费、固定套餐化强制收费。

    严禁超政策支付：超出医保适应症、报销时限、支付范围开展中医诊疗并违规报销医保基金的行为。

    （三）医保内部管控机制核查

    建立科室医保专项培训、月度交底、日常自查、月度稽核制度，确保工作记录完整、真实。

    通过医保智能监控预警、大数据筛查疑点问题逐条核查、整改、追责，建立问题台账，杜绝屡查屡犯、问题反弹的情况。

    院内中医收费项目应与医保物价字典完全匹配，无自立收费项目、超标准收费、违规加价行为。

      实行全网永久痕迹筛查，覆盖线上线下全宣传载体，严查虚假宣传、夸大疗效、违规引流、直播带货等违规行为。

    （一）全覆盖排查载体

    包含医院官网、官方公众号、视频号、抖音、快手、小红书等新媒体平台，院内直播、员工朋友圈推广、第三方合作平台、宣传单页、海报展板、户外广告、院内宣传物料等全部宣传渠道。

    （二）违规宣传行为排查

    所有宣传内容不得使用“根治、痊愈、百分百、特效、祖传、神医、包治”等绝对化、夸大性宣传用语。

    不得有虚构治愈率、虚假成功案例、伪造患者口碑、假借名老中医名义虚假引流的宣传内容。

    不得神化中医技术、中药方剂，不得误导慢性病、疑难病患者放弃正规治疗、单纯依赖中医诊疗。

   •所有对外医疗广告均应取得《医疗广告审查证明》，宣传内容与审批内容完全一致，不得有擅自变更、新增宣传内容的行为。

    （三）直播及线上推广合规排查

    院内官方账号、医务人员个人账号，不得以科普名义变相推销中药、理疗项目、保健产品及医疗器械。

    严禁开展直播问诊、直播开具处方、直播售卖院内制剂、中药饮片、中医器械等违规行为。

    严禁通过线上科普、直播互动变相引导患者线下就诊、定向引流牟利。

    （四）宣传审核机制排查

    应建立并严格执行“先审核、后发布”宣传内容管理制度，配备专人审核，留存完整审核台账、发布记录。

    无医务人员私自发布医疗宣传、私自开展科普引流、私自推广诊疗项目的个人违规行为。

    实行采购、验收、储存、养护、使用、收费全链条溯源核查，严控药品耗材质量风险及收费违规风险。

    （一）中药饮片全流程管理

    中药饮片供应商应资质齐全、备案完整，货源可溯源，不得有无资质供应商、来路不明饮片入库的情况。

    应严格落实入库验收、质量抽检、日常养护、温湿度监测、防虫防霉防潮管理，确保各项记录完整规范。

    饮片调剂应称量精准、炮制规范、煎煮流程标准，不得有错配、漏配、混配、违规代煎问题。

    （二）中成药与院内制剂管理

    建立药品效期管理制度，落实近效期预警、过期药品登记、报废处置流程，无过期、变质、失效药品使用。

   •院内中药制剂严格按照审批范围在院内临床使用，无违规对外销售、变相流通、私自售卖行为。

    （三）中医耗材与器械管理

    针灸针、火罐、熏蒸耗材、理疗器械等资质齐全，消毒灭菌流程规范，院感防控达标。

    耗材领用、使用、收费全程匹配，无虚耗耗材、空记耗材、虚假耗材收费套取费用行为。

   中医器具消毒符合院感相关要求

    （一）自查整改闭环管理

    严格落实“自查从宽、被查从严”政策要求，主动排查问题、主动上报、主动整改，留存完整自查记录、整改佐证、追责记录；严禁零问题自查、隐瞒问题、虚假整改，国家级督查抽查发现隐瞒问题将顶格处罚。

    （二）长效合规机制建设

    建立完善中医医疗合规管理制度、月度专项自查机制、全员合规培训机制、风险预警机制、违规追责问责机制，杜绝运动式整改、临时补资料、应付检查行为，实现常态化合规管理。

    （三）投诉舆情风险管控

    全面梳理近一年中医诊疗投诉、收费纠纷、舆情隐患，逐项核查整改闭环，清零遗留风险，无未处置、未化解的医患矛盾和舆情隐患。

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