经典总结|肺炎ICD-10编码常见错误案例分析

肺炎指肺实质的炎症，是临床常见病、多发病， 是国家三级公立医院绩效考核(“国考”)单病种管理之一。在日常填写病案首页时，关于“肺炎”疾病的ICD-10编码存在各种各样原因导致的错编情况。下面汇总了相关错误案例，供大家参考及规避。

“肺炎”编码错误案例分析

1、医师填写不规范，编码员编错

案例1

女性患者，因“咳嗽､咳痰1周余｡”入院，入院时患者有咳痰､咳嗽症状｡专科检查：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及痰鸣音｡辅助检查：新型冠状病毒核酸检测未见异常；胸部CT：右肺下叶后､外基底段炎症；血常规：白细胞､中性粒细胞升高；C.反应蛋白升高；肺炎支原体抗体､呼吸道病原体八项未见异常；痰培养：流感嗜血杆菌｡根据药敏结果给予敏感抗生素治疗后患者咳痰､咳嗽症状好转，复查各项炎症指标均下降｡

病案首页出院主诊断：临床医师诊断“肺炎”，编码员编码“J18.900”（肺炎）｡

分析：经与临床医师讨论，临床医师认为该患者是流感嗜血杆菌导致的肺炎｡病案首页出院主诊断修正为：“流感嗜血杆菌性肺炎”，编码为“J14.X00”（流感嗜血杆菌性肺炎）｡

案例2

患者女性，因“咳嗽､发热3天”人院，入院时患者有发热､咳嗽症状｡人院体查：体温39.1℃，双肺呼吸音粗｡辅助检查：新型冠状病毒核酸检测未见异常；胸部CT：大叶性肺炎；血常规：白细胞､中性粒细胞百分比升高；降钙素原升高；肺炎支原体抗体､呼吸道病原体八项未见异常，痰培养：未见异常｡给予头孢噻肟钠舒巴坦钠治疗后患者发热､咳嗽症状好转｡复查各项炎症指标均不同程度下降｡

病案首页出院主诊断：临床医师诊断“大叶性肺炎”，编码员编码“J18.100”（大叶性肺炎）｡

分析：经与临床医师讨论，临床医师认为该患者是细菌（不明确）导致的肺炎｡病案首页出院主诊断修正为：“细菌性肺炎”，编码为“J15.900”（细菌性肺炎）｡“J18.100”作为主要诊断（保守治疗），医保DIP支付标准是611点，而“J15.900”，作为主要诊断（保守治疗），医保DIP支付标准是1015点，因此编码正确与否直接影响到医保支付标准｡

案例3

老年女性，因“呼吸困难半小时”入院｡入院体查：双肺呼吸音粗｡辅助检查：新型冠状病毒核酸检测未见异常；胸部CT：右肺上叶前段支气管扩张并右肺炎，双侧胸腔积液并双下肺压迫性肺不张；血常规：白细胞､c.反应蛋白升高；肺炎支原体抗体未见异常；pa02/602<250 mmhg；血尿素氮20 mmg/dl，痰培养：未见异常｡给予高流量氧疗､胸腔穿刺引流解除限制性通气､左氧氟沙星抗感染治疗后患者病情好转稳定｡

病案首页出院主诊断：临床医师诊断“重度肺炎”，编码员编码“J18.903”（重度肺炎）｡

分析：经与临床医师讨论，临床医师认为该患者是细菌（不明确）导致的肺炎｡病案首页出院主诊断修正为：“细菌性肺炎”，编码为“J15.900”（细菌性肺炎）｡

2、医师填写不规范，编码员修正后仍错误

案例4

老年男性，因“被发现意识障碍”急诊收入院，人院查体：血压68/34 mmHg，肢端冰冷｡双肺呼吸音粗，闻及罗音，神志不清｡辅助检查：新型冠状病毒核酸检测未见异常；急诊颅脑CT平扫+三维重建：头颅CT平扫未见异常｡胸部CT：双肺多发炎症，双侧胸腔少量积液；血常规：白细胞､中性粒细胞百分比升高；降钙素原升高；血尿素氮23.94,pa02/fi02<250 mmhg｡流感（A+B）抗原检测未见异常；痰培养：少量酵母样真菌生长｡立即给予行气管插管接呼吸机辅助通气，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，甲肾上腺素升压等后，患者血压稳定，经治疗后，复查各项炎症指标均不同程度下降，胸部CT提示肺部渗出明显吸收｡

病案首页出院主诊断：临床医师诊断“重度肺炎”，编码员编码“J17.2*”（真菌病引起的肺炎）｡

分析：经与临床医师讨论，临床医师认为：痰培养结果少量酵母样真菌是定值菌，该患者是细菌（不明确）导致的肺炎｡病案首页出院主诊断修正为：“细菌性肺炎”，编码为“J15.900”（细菌性肺炎）｡

3、医师填写正确，编码员编错

案例5

中年男性，因“反复发热5天､阵发性咳嗽，为”收入院，入院查体：体温37.8℃，双肺呼吸音粗｡辅助检查：新型冠状病毒核酸检测未见异常；流感（A+B）抗原检测未见异常；胸部cT：左肺下叶炎症；血常规：白细胞､中性粒细胞百分比升高､降钙素原升高､红细胞沉降率升高；肺炎支原体快速培养阴性；痰培养：革兰氏球菌+，普通细菌培养48小时：未检出致病菌｡给予哌拉西林他唑巴坦钠后患者发热､咳嗽症状明显好转｡

病案首页出院主诊断：临床医师诊断“细菌性肺炎”，编码员编码“J15.800x001”（革兰阳性细菌性肺炎）｡

分析：经与临床医师､检验技师讨论，痰培养结果革兰氏球菌属于上呼吸道细菌定植，并不是致病菌，临床医师认为该患者是不明确的细菌导致肺炎｡病案首页出院主诊断修正为：“细菌性肺炎”，编码为“J15.900”（细菌性肺炎）｡

编码错误原因

1.临床医师书写诊断不规范，对国际疾病分类ICD-10规则不了解。目前，肺炎在临床常见分类有多种，根据解剖结构分为大叶性肺炎､小叶性（支气管）肺炎､间质性肺炎，根据获得场所分为社区获得性肺炎､医院获得性肺炎｡根据病因分为细菌性肺炎､非典型病原体所致肺炎（衣原体､支原体､军团体等）､病毒性肺炎､肺真菌病､理化因素所致肺炎（化学性肺炎､放射性肺炎），肺炎在ICD-10分类是以病因为分类轴心，将各种病因导致的肺炎分类在J12-J18｡由于临床医师对ICD-10规则的认识不足，不知道不同病因，有不同的编码，书写肺炎诊断名称未能尽可能包括病因，只简单书写“肺炎”（如案例1)，或按照解剖结构写“大叶性肺炎”（如案例2)，或按照病情写“重度肺炎”（如案例3)，给编码员编码造成一定的困难，一份严谨合规的病案能够为编码员的编码工作减轻很大负担,并且病案书写质量会直接影响疾病编码正确性,因此,提高病案的书写质量对于正确编码同样至关重要｡

2.部分编码员专业知识功底不扎实,及有不良的编码习惯。

由于部分的编码员,对于病案信息学知识和疾病编码规则掌握力度不够,未养成通读整份病案的良好习惯,往往局限于首页､入出院记录¨2.过分依赖电子编码库编码,没有核对编码工具书,对肺炎分类轴心､规则掌握不到位,经常按照临床医师不规范的诊断如“肺炎”“大叶性肺炎”“重度肺炎”进行编码为“J18.900”“J18.100”“J18.903”,如果编码员盲目按临床医师不规范地诊断编码¨3I,而没有仔细查阅病案､依据病人的胸部影像学､化验结果､治疗过程及疗效而确定具体病因进行编码(如案例1—3),导致编码错误高｡

3.部分编码员欠缺临床医学知识,且与临床医师沟通不足。

从案例4､案例5可知,有的编码员虽然知道肺炎在ICD-10分类是以病因为分类轴心,也知道通过痰的细菌培养可检查到病原体¨引,并按照痰培养结果显示示的病原体把肺炎诊断归类到对应的编码,但是由于编码员对临床医学专科知识的缺乏,没有考虑痰培养结果显示的病原体究竟是真正致病菌还是“定制菌”,也没有进一步与临床医师沟通确认,导致最后肺炎诊断编码员修正后依然错误｡因此即使编码员精通ICD-10分类规则,如没有一定的医学知识积累,且与临床充分沟通通,难以保证编码正确性｡