2026年医保基金飞行检查迎检工作指南
一、总则
1.1 政策依据
依据国家医保局 2026 年基金监管工作部署，飞行检查实行三个全覆盖（省份全覆盖、基金使用主体全覆盖、医保险种全覆盖），采取年度飞检、专项飞检、点穴式飞检结合，以 “四不两直” 方式开展，严查违规使用医保基金行为。
1.2 工作目标
全员知晓、全面自查、全程配合、闭环整改，确保零重大违规、零骗保、零舆情，保障医院医保服务资质与基金安全。
1.3 适用范围
全院各临床科室、医保办、医务、护理、财务、药剂、设备、信息、质控等所有部门。
二、2026飞检核心要点
2.1 检查方式
2.2 重点核查领域
七大高风险科室：骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科重点内容：DRG/DIP合规、收费规范、诊疗真实性、药品耗材追溯、财务结算、数据真实性
三、组织架构与职责（三级迎检体系）
3.1 领导小组（院长牵头）
组长：院长（总负责）副组长：分管医保、医疗、财务副院长职责：决策部署、跨部门协调、重大问题处置、对外对接
3.2 执行工作组（医保办+职能科室）
成员：医保办、医务科、财务科、药剂科、设备科、信息科、质控科职责：制定方案、组织自查、资料准备、现场对接、问题整改
3.3 科室落实组（科主任+护士长+医保联络员）
职责：本科室自查自纠、病历规范、收费核对、人员培训、现场应答
四、迎检全流程工作
4.1 事前自查阶段（核心）
1.动员培训：全员学习飞检政策与违规清单 2.数据筛查：信息科导出异常数据（高住院率、超量用药、异常收费、高频医师） 3.全面自查：对照清单逐项整改，形成自查报告与整改台账 4.资料归档：按目录备齐所有纸质与电子资料
4.2 事中配合阶段
1.专人对接：医保办专人全程陪同，统一口径 2.资料提供：真实、完整、及时，不隐瞒、不篡改 3.人员应答：仅指定人员答复，不随意解释、不擅自承诺 4.现场纪律：保持秩序，严禁销毁、转移资料
4.3 事后整改阶段
1.签收问题清单，逐项制定整改措施 2.限期整改、闭环销号，提交整改报告 3.建章立制，防止问题反弹
五、重点核查内容与自查清单
5.1 收费合规（最高发违规）
禁止：重复收费、分解收费、超标准收费、串换项目、无服务收费 自查：医嘱 — 收费项目 — 病历记录三者一致
5.2 诊疗行为合规
禁止：低标准入院、挂床住院、虚构诊疗、过度检查治疗、伪造病历 自查：指征明确、记录完整、知情同意齐全
5.3 药品与耗材管理
药品追溯码全覆盖，账物相符 禁止：超量开药、无指征用药、倒卖回流药、耗材虚记
5.4 DRG/DIP合规
病案编码真实准确，严禁高套编码、虚报诊断 入组正确、费用合理，杜绝异常分组
5.5 财务与结算
医保结算数据与财务账目一致 禁止：违规结算、重复报销、隐瞒第三方责任
5.6 信息系统与数据
数据真实可追溯，严禁篡改、删除系统日志 智能监管规则落地，事前提醒到位
六、现场配合规范
1.检查组到场后，立即启动迎检预案，由分管领导牵头对接 2.按要求提供：医保协议、收费目录、病历、处方、出入库、财务凭证、系统数据 3.问询应答：只讲事实、不推测、不夸大、不推诿 4.严禁：拒绝检查、拖延提供、转移销毁资料、私下沟通
七、整改闭环与长效机制
1.建立 “问题-责任-措施-时限-复查” 销号台账 2.每月开展医保合规自查，纳入科室绩效考核 3.嵌入智能监管系统，实现事前提醒、事中拦截、事后追溯 4.定期培训，全员树牢合规意识
八、红线禁令（2026严打）
1.虚构医疗服务、伪造病历票据 2.串换药品/耗材/诊疗项目 3.高套DRG/DIP分组、违规编码 4.药品耗材回流倒卖 5.拒绝、阻碍飞检或整改不力
出现以上行为，将依规追究科室与个人责任，涉嫌犯罪的移交司法机关。
九、附件资料清单（备查）
1.医保定点服务协议及内部管理制度 2.医疗服务价格公示与收费目录 3.近2年病历、处方、检查检验报告 4.药品/耗材采购、入库、出库、盘点记录 5.财务凭证、医保结算对账单 6.人员资质、培训记录、自查整改报告 十、医保飞检自查整改清单
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