病历质量低？4招教你提升病历质量

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归、检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，是医院管理的重要信息资料，是医务人员进行医疗、科研、教学等工作的重要资料来源。近日，由国家卫生健康委和国家中医药局联合印发的《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》提出，要“强化关键环节和行为处理，提高过程质量”，并将“病历内涵质量提升行动”作为五大行动计划之一，对病历质量列出了5项效果评估指标。这表现了国家对病历质量管理的重视。因此，医院要采取行之有效的措施，提升病历质量。

第一是病案质控做到“三化”。一是文书标准化。通过利用过去的病历数据，将各种各样的工作进行调整、统一。在满足一定的条件下，所有住院医疗照护均可进入临床路径，医院在记录临床路径的过程中可以完成各种各样的病历书写与标准作业程序（SOP）流程图。二是行动标准化。医疗服务的标准化不能只停留在书面上，而应该像制造业的产出标准化一样，要求不同医护人员在执行同一个程序（即医疗服务环节）时不能产生太大的差异。实现真正有意义的医疗服务标准化需要“行动标准化”和“文书标准化”相配合。三是高度信息化。由于病案数据具有数据量大、数据结构复杂、数据增量快、数据实时性高等特点，传统信息技术很难满足其需求。因此，病历高度信息化必不可少。病历高度信息化不仅可以规范临床医师行为，还可以使病历管理更加精细化、过程化、智能化，做到全程数据监测、核查、上报，从源头上提升了病历数据质量，让医院管理者做到心中有数。

第二要把握病历“内涵质量”。病历书写质量的优劣，反映了临床医务人员的临床思维能力和实际工作水平。一份病历的书写质量如何，除了看是否“规范”，还要看“内涵质量”。而病历的“内涵质量”体现在四个方面。

一是医生是否及时对新入院患者做出准确的疾病诊断。

二是确诊依据是否具备客观真实性和针对性。

三是病情分析是否遵循医学规律，诊疗措施是否做到有理有据。

四是是否尽最大努力实现院方实际治疗效果并满足患者方的期待值。

第三要规范病案首页管理。医院想要顺利推行DRG/DIP制度，就必须要规范病案首页格式和数据。规范的病案首页应当保障其精确性和完整性。DRG分组的精确性和可靠性与病案首页质量息息相关。病案首页的质量控制是否合理可靠，取决于DRG分组过程中依据的分组变项是否精确可靠。病案首页的信度与其完整性有关。国际疾病分类编码在理论上具有很高的信度和效度。但在实际应用中，很容易被误用，比如诊断和症状的误用。不是所有医务人员都能准确区分两者，因此一些国家在进行DRG分组前，要整合分类变项，使编码质量达到一定水平，避免在DRG分组时产生大变异。

第四是定期开展病历展

医院定期筛选问题病历，在医务部和医疗质控科进行全科讨论后，挑选出具有代表性的病历问题，在问题病历上标注问题和修改意见，最后做成大型展板，在全院进行展示，并要求全院医师现场观看。

病历质量管理是医疗质量管理的重要抓手，也是医院高质量发展的核心环节之一。因此，医院要积极寻找有效的病历质量管理措施，提升病历管理质量。