近日，国家医保局启动按病种付费3.0版分组方案调整工作，连续组织召开4场座谈会（以下简称3.0版座谈会）听取多方意见建议。从医保支付方式改革演进脉络来看，1.0版按病种付费解决了 “按项目计费” 的粗放问题，2.0版则进一步对分组进行了细化和补充。随着医疗技术更新迭代与复杂诊疗需求不断提升，3.0版的制定与推出迫在眉睫。
从2.0版走向3.0版，业内普遍预期将“更精细、更贴近临床、更具激励与保护机制”。基于早前三方消息以及结合3.0版座谈会中医疗机构代表提出的“贴近临床实际”“单双侧／联合手术”“年龄细分组”“恶性肿瘤放化疗分组”等诉求，CDSreport整理了3.0版可能迎来的五大变化，供读者参考借鉴。
2.0版在修订过程中，已针对核心分组和细分组进行了大幅调整，例如核心分组（ADRG）409条，较上一版增加33组；细分组（DRGs）634个，较上版增加6组。3.0版分组方案预计将在此基础上进一步明确区分“联合”与“单双侧”手术等分组内容，例如“双侧膝关节置换”“左+右肺切除”“联合肝胰切除”等，以此避免将高资源、复杂病例与普通病例一刀切等问题。由于伴随合并症、并发症以及资源消耗不同，3.0版或将根据儿童、青少年、中年、老年等年龄细分，调整同一病种里不同年龄阶段的分组权重。同时，恶性肿瘤治疗相关分组不仅局限于“手术+住院”，而是将把放疗、化疗、靶向、免疫治疗等不同治疗路径纳入分组考量。此外，多学科联合诊疗（MDT）将把重症、危重、并发症多、资源消耗大的病例单独分组或调整附加系数。
想要达到这些目标，预计3.0版分组方案的权重或分值将进一步细化，不同病种、不同手术、不同年龄段可能对应不同权重，计算系数可能更加灵活，例如设置地区系数、医院级别系数、并发症系数、技术复杂度系数等。“结余留用”激励机制可能将成为重点：即医疗机构如果通过合理诊疗、管控成本、提升质量获得病种结余，可作为业务收入。上述机制已在《暂行办法》中有具体体现，例如“特例单议”机制明确，将对住院时间长、资源消耗多、新技术应用、复杂危重病例等给予除外或单议处理。
3.0版座谈会重点突出了“三医协同发展”主题，即医疗机构、医疗保障、医药产业三方互动。年中座谈会提出医保制度将从“被动支付”向“主动赋能”转变。 “按病种付费”作为医保支付方式改革的重要突破口，其设计必然兼顾医保基金智能监督、医疗服务规范、医药产品价值。
根据上述会议讨论方向，预计3.0版分组方案将更强调突出医保、医疗、医药作为平等主体之间的深度协作互补。例如，医保部门运用大数据分析挖掘等手段，介入医疗质量监督，基于循证医学证据优化报销目录，发挥信息中枢与资源调配功能，为医药研发指引方向；医疗机构凭借临床一线实践经验，反向为医保政策调整、医药产品适用性改进等工作提供“第一手”信息；医药企业依据医保政策导向与医疗机构需求反馈，灵活调整研发生产策略，保障药品器械适配临床需求。三方构建类似生态系统的共生网络，通过知识共享、资源交互，孕育创新活力，推动健康事业向高层次发展。
《暂行办法》明确，将围绕病种权重、费率、调整系数三核心要素推进，同时创新监管方式，加强大数据筛查分析，推动线上智能监管与线下专项检查、飞行检查相结合，加大欺诈骗保打击力度。 在年中座谈会中，医保局也重点提出推进医保数智化，强调数据、AI、真实世界数据等。在3.0座谈会中，医保局表示将建立常态化意见收集机制，积极回应临床关切。
基于日益精细化的医保数据智能应用趋势，预计医保支付结算数据、住院病例数据、诊疗路径数据、医疗机构内部管理数据等将被更充分地用于分组方案的调整与实时监测。医院将被监测其病种入组情况、结余情况、资源消耗、治疗效果、并发症率等。 同时，“特例单议”“除外支付”等机制将与数据监测紧密挂钩。医保、医疗、医药产业之间数据共享、联动机制可能进一步加强。
目前，按病种付费分组方案3.0版仍在调整过程中，但已“箭在弦上”。未来，医保支付方式改革还将随着时间的推移、应用经验的积累和研究的持续深入，逐渐成为构建管用、高效医保支付机制，实现医、保、患共赢的重要路径。
参考资料：
[1]高泽方,关雪凌,黄广振,等.按病种付费医保支付方式的实践现状与进展研究[J].卫生软科学,2023,37(06):5-9.
[2]梁倩.我国将全面推行医保按病种付费改革[N].经济参考报,2025-08-18
[3]重磅！DIP3.0要动真格了：可能的“五连改”，每一条都影响医院收入，西北医药观察
来源：CDSreport
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