精神科医保违规行为汇总

随着国家医疗保障局及各级医疗保障局对医保基金监管的高压态势，医保飞行检查，全覆盖检查及精神类专项检查增多，精神类违规问题逐步显显现出水面，笔者按照以往检查经验及网上公布的违规行为进行了整理。

1.收取“脑电生物反馈治疗”时，使用仪器设备为磁刺激仪。 

2.收取“脑反射治疗”时，使用仪器设备为磁刺激仪。 

3.按床日付费，将“第二类精神病”（病种编码为BF20800）串换为“第一类精神病”（病种编码BF20900）进行医保结算。

4.将发病期的住院患者隔离单人间或双人间收取冲动行为干预治疗。冲动行为干预治疗是指由经过训练的专业人员共同完成短时间观察，评估和记录患者的攻击和冲动、自杀风险，制定和实施具体干预策略，具体方法有言语应对、约束、隔离等。对急性的冲动行为的干预可以在1名精神科医师的紧急决定下进行，对实施约束的患者需每半小时评估1次躯体和精神状况，填写观察记录直至急性冲动风险有所改善。约束期间进行严格的特级护理，保障患者的躯体和精神安全。1日内只能收取1次费用。

5.将“精神病护理”串换为“精神科监护”：精神科监护指对急性、冲动、自杀，伤人、毁物的病人及有外走、妄想、幻觉和木僵的病人实施监护。并不是所有精神病人都收取的监护费。

6.精神专科实际开展工娱治疗，串换为职业功能训练的费用。

7.将精神病人护理串换为行为观察和治疗、冲动行为干预治疗、行为矫正治疗等治疗收费。

8.将日常活动串换为有氧训练收费。

1.收取“精神科监护费”费用，同时收取抗精神病药物治疗监测。

2.收取“精神病护理”费用，同时收取“分级护理”费用。如《某省医疗服务价格目录》精神病护理项目明确收取精神病护理当天不再收取等级护理。

3.收取精神科监护项目费用的同时，同时收取“狂躁型精神病护理”项目费用。

4.精神病医院在收取认知知觉功能障碍训练费用时，同时收取康复评定费用。

1.行“抗精神病药物治疗监测时”，收费数量大于住院天数。 

2.行“精神病护理”时，收费数量大于住院天数。 

3.患者在该院第一次住院时已判定为精神病，后续住院中多次收取“首诊精神病检查”，视为超标准收费。根据《诊疗目录》其中“首诊精神病检查”项目内涵：对于第一次就诊于精神科的患者，进行病史收集，对患者认知活动、情感活动和意志行为活动进行全面精神检查和评估，给出患者精神状态的症状学诊断或疾病分类学诊断。

1.精神分裂症急性期患者（非康复期）开展精神障碍作业疗法训练10日，费用由医保支付，不符合医保限支付精神障碍康复期患者的限制。根据《诊疗目录》，精神障碍作业疗法训练限支付精神障碍康复期患者，在精神卫生机构或康复医疗机构，由具有资格的精神卫生专业人员或在其指导下的社工操作，且每年支付不超过90天，每天支付不超过一次。

2.无资质开展精神科量表测查及其他精神科检查。如无资质人员开展精神科A类、B类、C类量表检测、脑反射治疗等精神科专项治疗并收费。 

3.攻击风险测评、自杀风险测评：限重性精神病患者，二级以上精神病专科医院，每月限报销1次。超过限定条件为患者进行检测并纳入医保报销。

4.作业疗法、认知知觉功能障碍训练、有氧训练、运动疗法：超支付期限开展并给予医保结算。

1.行为观察和治疗：医疗机构未对患者在治疗前完成相关的疾病信息和以往治疗历史的各种信息的详细采集，并详细列出需要评估的各类行为，并确定需要的方法，评估的时间间隔、疗程等；未评价各类行为的治疗效果，实施情况、未来治疗预计及患者心理状态等。

 “行为观察和治疗”项目内涵：精神科医师和精神科护士一同看管下完成治疗。精神科医师在治疗前完成相关的疾病信息和以往治疗历史的各种信息的详细采集，并详细列出需要评估的各类行为，并确定需要的方法、评估的时间、疗程等，评估由主要的治疗和观察人员进行，每天具体评估并汇总资料，具体治疗操作由专业精神科医师和护士实施，评价给予各类行为治疗的效果，必要时进行严格的精神科特级护理措施保证安全。每次治疗后，由精神科医师和护士共同评价本次的效果、实施情况、未来治疗预计等等，出相应的总结并设计下几次的可能计划方案，在所有治疗结束后评价整体治疗的实施经过，病人的心理状态，治疗的效果和预后，后期的治疗建议等。 

2.行为矫正治疗：医生未评估总体情况，分析症状的严重程度和缓急，制定行为矫正的计划。

“行为矫正治疗”项目内涵：由精神科医师评估患者的症状，分析症状的严重程度和缓急，制定行为矫正的计划，进行基线评估，制定治疗计划，督促患者严格按照计划实施治疗，定期观察监测。根据患者疗效，适当调整治疗计划。治疗过程需精神科护士协助。 

3.精神科监护：医疗机构对病情稳定的病患过度开展精神科监护诊疗项目。 

“精神科监护”项目内涵：对急性、冲动、自杀、伤人、毁物的病人及有外走、妄想、幻觉和木僵的病人实施监护。

监护并记录的内容包括：生命体征、意识状态、精神状况、认知、情感、意向行为，对治疗合作度、安全、进食、排泄、一般生活自理、药物不良反应及躯体合并症等。 

4.抗精神病药物治疗监测：医疗机构存在情况为该项目由护士完成，精神科医师未参与；未详细列出需要评估的各类行为、人工评估总体情况等。 

“抗精神病药物治疗检测”项目内涵：在精神科医师和精神科护士一同看管下完成治疗监测。在治疗前完成相关的疾病信息和以往治疗历史的各种信息的详细采集，具体填写各种汇总表格，就整体情况给予人工评估，根据既往治疗的效果预测可能的治疗结局，每天评价患者用药的配合情况、依从性、目前临床症状和疾病风险、药物治疗的效果和不良反应的监测，及时汇总各种信息，调整药物治疗方案。不含各类量表测查、实验室检验。 

5.精神护理观察量表：医疗机构在早上查房时“走过场”式完成该项目，未对患者逐个观测和询问30个项目，也未及时记录患者30个项目情况和评分，最终也未分析测量数据并出具报告。 “

精神护理观察量表（NOSIE）测评”项目内涵：精神科护士观察量表，用于评定病房中各类精神病人的各类行为，精神科护士观察后，做一次评定，由30个项目组成，所有项目采用0-4分的5级评分法。观测对被试行为、情绪、记录观测内容，需要系统地询问每一个症状，分析测量数据，并出具报告。 

6.简明精神病评定量表（BPRS）：精神科医生指导其他没有执业资格的医护人员去完成简明精神病评定量表（BPRS）测评。 “

简明精神科评定量表（BPRS）测评”项目内涵：用于平定精神病症状的严重程度。精神科医师对患者进行精神检查，做一次评定，由18个项目组成，所有项目采用1-7分的7级评分法。检查被试行为、情绪、记录观测内容，需要系统的询问每一个症状，分析测量数据，出具报告。 

7.临床总体印象量表（CGI）：医疗机构未按规定通过量表记录数据分析并出具报告。 “

临床总体印象量表（CGI）测评”项目内涵：用于评定临床疗效，可适用于任何精神科治疗和研究对象。精神科医师对患者进行精神检查，做一次评定，量表共分S1、G1和E1三项，采用0-7分的8级记分法。观测被试行为、情绪、记录观测内容，需要系统的询问每一个症状，分析测量数据，出具报告。

8.阳性和阴性精神症状评定（PANSS）量表：医疗机构未按规定通过量表记录数据分析并出具报告。 “

阳性阴性精神症状评定（PANSS）量表测评”项目内涵：用于评定精神症状的有无及各项症状的严重程度。精神科医师检查患者后，做一次评定，53个单项，分为7个分量表，评分为6级评分，观测被试思维、情绪、行为，记录观测内容，指导答题，分析测量数据，出具报告。 

9.药物副作用量表：医疗机构未按规定通过量表记录数据分析并出具报告。

 “药物不良反应量表（TESS）测评”项目内涵：用于评定抗精神病药物不良反应程度的量表。精神科医师检查患者后，做一次评定，由18个项目组成，6个分类，分成0-6分7个等级。观测被试行为、情绪、记录观测内容，需要系统的询问，查看每一个症状，分析测量数据，出具报告。

10.过度治疗：根据《精神心理科医疗技术操作规范》行为矫正治疗疗程中：初期每周治疗1-2次，随着时间的推移，1-2周治疗1次，甚至间隔更久。医院收取行为矫正治疗1次/日；医疗机构对病情稳定的病患过度开展精神科监护诊疗项目。

医疗机构通过虚构医疗服务项目、治疗次数、药品使用量等方式来增加医保收费金额。简单来说，就是医疗机构收取了实际上没有提供或者没有达到收费标准的医疗服务费用。

1.医生或机器的最大负荷无法满足医保收费次数某医院在检查期间上传的医保结算数据，发现该院上传“精神科量表”172960次。通过询问该院医师谈某，答复医师每周工作6天，每天工作8小时，偶尔会有加班情况，每名精神科医师测查精神科A类量表（包括锥体外系副反应量表、简明精神病量表、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表4种）完成每种量表每次平均需要20分钟，测查精神科B类量表（包括社会功能缺陷筛查量表1种）完成每种量表每次大约需要20分钟；测查精神科C类量表（包括阴性症状测评量表、阳性症状测评量表、现状精神病检查量表3种）完成每种量表每次大约需要40-60分钟。该院全部精神科医生所能完成的量表工作量远远小于医保收费的量表数量。

 2.精神科医生不在岗发生相关精神科治疗通过医生考勤，医生工资发放、医生排班表等内容，明确当日医生不在岗，但实际病例内存在该医生签字，并开展了行为矫正治疗、行为观察和治疗等项目的治疗单。

3.设备内运行记录与医保收费记录不一致

某医院常年大量收取精神病患者经颅磁刺激治疗费用，2022年以来收费达9.5万人次，但检查发现，2024年7月，仅个别病人进出经颅磁刺激治疗室，84%已收费患者从未踏足治疗室接受治疗。该院号称，运用脑电生物反馈治疗仪开展生物反馈治疗，但2022年以来仅有3人次治疗记录，而该项目收费数量居然高达9.6万人次。

 4.医生在住院，患者在接受治疗。某医院精神科一病区医生执行轮班上，2024年7月31日-8月3日因「肺部感染」住院，产生住院费用2597.4元。但其7月31日实际在医院值夜班，8月1日-2日为多名患者开展诊疗，夜间从未在医院住院或患者治疗记录为虚假。 

5.拉拢他人住院与绩效奖金挂钩。某院是精神病专科医院，医院定期给员工下达住院指标，由医院社工部联络附近街镇居民住院，工作人员按联络住院的人数领取绩效奖励。该院社工部、护理部、医保信息科员工均靠介绍他人住院获得奖励。

6.患者检查报告高度一致。

如重复经颅磁刺激治疗用于癫痫患者，暗示治疗用于严重精神发育迟滞患者等。

来源：神经精神科杂谈