医保飞行检查（简称“飞检”）作为国家医保基金监管的重要手段，近年来呈现出“逢检必罚”且“屡查屡犯”的现象。这一现象的背后，既有医疗机构逐利动机与监管压力的矛盾，也折射出制度性漏洞和行业深层问题。这一问题的根源涉及利益驱动、监管机制、医疗体系结构等多重因素。

医保飞检来了，飞检采用“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）的突击方式，结合大数据筛查、智能监控等技术手段，通过分析诊疗数据，识别重复收费、超标准收费、串换药品等高发问题，精准锁定违法违规行为。多地检查组通过调取住院病历、核查患者身份、清点在院人数等方式，发现“挂床住院”“诱导住院”“虚假诊疗”等问题。尽管国家医保局要求机构主动整改（“自查从宽、被查从严”），但部分医院自查敷衍，存在“表面整改”现象，出现“逢检必罚”，而且且“屡查屡犯”的现象。

一、“屡查屡犯”的深层原因

1、利益驱动下的违规惯性

经济利益诱惑：部分医院通过重复收费、分解项目、串换药品等方式套取医保基金，形成灰色收入链条。部分医院为弥补运营成本或追求利润，通过分解住院、挂床住院、虚构诊疗项目等方式套取医保基金，依赖医保收入维持运营。

2、药品耗材灰色利益链

部分医院与供应商形成利益同盟，通过高价采购药品耗材、虚构使用记录等方式套取基金。，零售药店存在“回流药”二次销售现象，医院领域类似问题同样突出，例如串换高价耗材、虚开处方等。

3、监管机制尚未完全堵漏

传统监管的局限性：过去依赖人工检查，存在效率低、覆盖窄的问题，易被医院通过“表面整改”规避。尽管引入第三方机构和大数据技术（如药品追溯码），但部分偏远地区或小型机构仍存在监管盲区。

部门协同不足：医保、卫健、公安等部门联合执法机制尚不完善，部分案件处理滞后或处罚力度不足。

4、医疗体系的结构性问题

以药养医模式未根除：部分医院仍依赖药品和耗材加成盈利，导致过度开药、高价耗材滥用。医保支付方式与诊疗行为脱节。

5、医疗服务价格扭曲问题

医疗服务价格定价偏低，不能体现实际成本，导致医院通过增加服务项目或提高药品耗材使用量来弥补收入不足。

6、跨部门协作不足

医保基金监管涉及医保、卫健、公安等多部门，部分地区存在职责不清、协调不畅的问题。虽然每年都有九部门联合部署专项整治，但是“九龙治水”效果难以持久。

7、处罚威慑与违规成本失衡

国家医保局明确“自查从宽、被查从严”原则，但部分医院自查自纠流于形式。尽管违规机构面临罚款、暂停医保协议等处罚，但相较于套取基金的收益，违法成本仍偏低。此外，对个人追责机制尚不完善。 

8、医保支付方式与医院运营矛盾

现行医保支付标准（如按病种付费）可能导致医院通过“高编码”或分解诊疗项目来弥补收入，尤其在经济压力较大的基层医院更为普遍。

9、医疗资源分布不均竞争加剧

部分地区医院为吸引患者，通过违规手段降低患者自付比例（如诱导住院），形成恶性竞争。部分违规行为（如医生开单提成、科室创收指标）长期存在，形成“法不责众”的心理。

10、信息化与数据壁垒

部分医疗机构信息化水平低，数据篡改风险仍存，医院领域也存在病历记录不完整、诊疗数据造假等现象。

二、破解“屡查屡犯”的治理方向

1、强化全链条监管

推进“智能监管+人工核查”模式，如药品追溯码全流程应用、大数据风险预警等，实现事前、事中、事后闭环管理。

扩大飞检覆盖范围，重点打击欺诈骗保高风险机构，落实“四个必查”（基金赤字、拖欠结算、扫码滞后、地方监管不力）。

2、加大惩处与震慑力度

对隐瞒问题的机构从严处理，公开曝光典型案例，并联合纪检监察部门追责。

实施“驾照式”记分制度，将监管对象延伸至医务人员个人，记满12分者暂停医保支付资格。

3、推动医疗体系改革

深化医保支付方式改革（如DRG/DIP），切断过度医疗的利益链。

提高公立医院财政保障水平，减少对医保基金的依赖。

总之，“逢检必罚”反映了监管效能的提升，而“屡查屡犯”则暴露了医疗体系深层次的利益纠葛与制度漏洞，本质是医疗公益属性与市场化运营矛盾的体现。短期需依靠飞检高压震慑和智能监管堵住漏洞，长期则需通过制度性改革重塑行业生态。才能实现医保基金的长效安全，真正守护百姓的“救命钱”。

来源：誉方医管