DRG支付方式改革的深化之路

“截至目前，全国393个统筹地区中实施按病组（DRG）付费191个、按病种分值（DIP）付费200个，天津与上海兼具两种付费模式，实现了统筹地区全覆盖、符合条件的医疗机构全覆盖、病种覆盖率达到95%、医保基金覆盖率达到80%。”4月18日，2025年医保支付方式改革蓝皮书发布会暨趋势交流会上，国家医保局医药服务管理司副司长徐娜介绍了当前医保支付改革取得的积极成效。

据悉，此前医保基金采取“按项目”付费的方式，虽然简单便捷，但容易诱发医疗费用过快增长、“过度医疗”屡禁不绝等问题，医务人员劳动价值也没有充分体现。而DRG/DIP付费则是通过对疾病诊疗分组或折算分值，进行“打包”付费，能够进一步规范诊疗行为。

历经多年探索，我国DRG改革形成了“顶层设计—试点先行—全国推广”的推进路径。从2019年整合国内主流分组版本推出1.0版方案，到2024年2.0版通过多学科联合论证、人工智能算法等数智技术实现分组科学性跃升，分组方案持续迭代优化，核心分组从376个增至409个，细分组从618个扩展至634个，精准匹配临床多学科诊疗趋势，回应“挑选病人”“机械控费”等改革痛点，改革成效惠及全国。

分组方案是医保支付方式改革的重要支撑，政府工作报告提出要深化医保支付方式改革。支付方式改革使得全国大部分地区群众就诊经济负担显著下降、医保基金使用效率提升，但还是有少数医疗机构出现了临床“挑选病人”、医生“拿着计算器看病”等现象。为进一步深化改革、完善支付环节，我国推出了2.0版分组方案。

DRG分组方案是DRG付费理论和我国医疗保障实践相结合的成果，也是以我国医疗服务特点和医保实际费用数据为基础形成的，用于全国医保DRG付费的统一权威分组版本。

一是组建技术专家团队。专家团队是推动DRG付费改革落地实施、行稳致远的重要保障。目前，技术指导组拥有400多人的专家团队，涵盖临床、统计、病案等多个专业，为核心分组论证、细分组统计分析、审核监管、数据监测提供强大的专业支持。以临床论证工作为例，技术工作组与中华医学会、中华口腔医学会保持了长期的密切合作，分学科组建了31个临床论证小组，汇聚了临床专家169人，并为各小组配备63名医保专家、33名编码专家，形成了由265人组成的临床专家团队。

二是建立意见收集机制。支付方式改革涉及多方利益，如果没有广泛的社会共识，改革就难以顺利进行。在分组方案编制过程中，技术指导组广泛收集医保行政和经办部门、行业协会、医疗机构以及医药产业的意见和建议，并对收集的近万条建议进行深入分析，在2.0版分组方案中采纳了合理化建议近8000条，充分凝聚了社会共识。

三是构建沟通协商机制。技术指导组高度重视与临床的沟通协商，核心分组编制工作依托中华医学会、中华口腔医学会，召开了36场专题临床论证会，共计700余名专家参与论证，2.0版分组方案充分凝聚了行业共识。

四是建立动态调整机制。技术指导组高度重视行业发展对分组方案的影响，密切关注临床技术发展和诊疗服务优化、医疗费用数据规律变化以及科技发展带来的技术手段升级，并依据上述情况的发展，动态调整分组方案。

增强人民群众就医获得感。改革后医疗机构诊疗行为更加规范，次均费用降低，参保群众的就医费用负担不断减轻，时间和费用消耗指数下降，平均住院日缩短，节省了参保群众的就医费用和时间成本。例如，吉林省2024年上半年医疗总费用157.25亿，较2023年下降18.42%；次均住院费用9379.96元，较2023年下降16.16%。重庆市实施DRG实际付费后，规范了用药、检查、检验、诊治等医疗服务行为，患者自负费用下降了21.54%。贵州省六盘水市居民次均住院费用同比下降了2.1%，职工同比下降7.7%，人均自付费用同比下降1.1%。

推动医疗机构高质量发展。在DRG付费改革过程中，各地医疗机构主动配合改革、不断创新，在干中学，学中干，在病案管理结算清单的指控，规范临床路径、病历精准入组等方面取得巨大进步，取得了药耗成本和住院费用双下降，医院收治疑难重症水平不断提升，医疗机构收入结构明显改善的良好改革成效。

比如，浙江大学医学院附属妇产科医院在诊疗过程中，创新同种处方的药物管理收费模式，依据医嘱剂量与用药人数确定收费单位，兼顾临床需求与成本平衡，减少医保基金支出约2200万元，受益患者达22万人次；北京肿瘤医院从DRG手术病组的麻醉费用入手，实现多学科综合管理，促医疗机构内部管理机制完善；上海金山医院大数据赋能，精准聚焦关键病组和识别异动数据，实现了医保基金高效使用、医疗质量提升与资源动态平衡的“多方共赢”；北京协和医院基于DRG分组将炎症性肠病患者细分为不同组别，通过DRG指导下的医联体协作模式对患者进行精准分级诊疗。

推动三医协同治理。一是提高基金效率。通过DRG付费改革引导医疗机构规范诊疗、合理控制成本，提升医保基金使用效率。以北京市为例，实际付费医疗机构职工医保住院基金平均增长率为10%，比非实际付费医疗机构住院基金平均增长率低7个百分点。二是支持行业发展。各地在推进改革的同时，充分考虑以历史数据打包付费的影响，建立了特例单议，新药新技术除外支付等配套机制，促进临床技术进步，也进一步激发了医药产业的创新动力。

随着DRG付费改革的深入推进，诊疗行为随之发生变化，数据规律展现出新的特征。在此背景下，以大数据赋能DRG管理成为必然选择。大数据技术不仅能够对海量医疗数据进行采集、清洗、转换和分析，实现对病例的自动分组和归类，计算出各DRG组的成本、费用、医保支付标准等指标，还能通过预测分析和趋势预警，提前发现潜在问题和风险，为医院和医保部门的决策提供前瞻性参考，助力医疗领域的可持续发展。

大数据＋人工智能技术可深度挖掘医疗数据，依据疾病诊断、治疗方式及病情严重程度等因素，将病例精准划分至不同DRG组别，提升分组准确性，使医疗资源配置更加合理。通过构建全面、海量的医疗大数据模型，可以识别出病例特征对资源消耗的影响，按照“临床路径相似、资源消耗相近”的原则，形成核心分组结果建议，克服传统分组方案编制耗时耗力且易出错的问题。

通过建立“大数据模型+专家论证+人工智能算法”的模型，强化流程清单管理和专家审核口径管理，提升审核工作的效率和精准度，不断规范DRG付费医院行为，保障医保基金安全有效使用。利用人工智能与大数据技术，不仅能对历史数据进行深入分析，发现潜在的违规行为，还能自动检测重复报销、过度治疗和虚假报销等问题，有效提升医保监管系统的智能化水平。

利用大数据技术进行DRG费用预测，可以更加精确地评估每个患者的医疗资源使用情况，预测医保基金的流动趋势，实现对医疗服务费用的合理控制，为决策者提供科学依据，帮助做出动态的资源调整。

文章整理自2025年医保支付方式改革蓝皮书发布会暨趋势交流会北京市医疗保险事务管理中心主任杨菁发言稿

来源 | 中国医疗保险