如果把公立医院与市场上的企业做对比，北京、上海大型公立医院一年五六十亿的营收，几乎可等同于一家上市公司。“但医院管理者大多并不像公司的管理者，具备管理相关的专业知识、专业背景。很多医院管理者和我一样，一直都是临床医生，突然让我们开始管这么大的医院，是一种很大的挑战。”上海交通大学医学院附属新华医院院长孙锟剖析了当前公立医院面临的困境，介绍了该院精细化管理方面的经验做法。现在医院的运行压力较大，主要是公立医院的发展环境和其经济运行之间存在着一些矛盾。首先，公立医院是政府投入的公益性医院，这是医院的性质。但在整个运行过程中，它离不开市场运营的机制，这就对医院的运营能力提出了一定要求。其次，虽然医保支付方式发生了变化，但医疗服务价格的政府定价与医务工作者实际的付出还是存在一定差距。政府希望各医院能以更低的成本、更好的质量开展良性竞争、合理配置医疗资源，这个高标准的管理要求实际对医院的运营管理能力、模式提出了很大的挑战。另外，医院是由各个科室组成的，有些时候，科室的转型发展和医院的统筹规划之间也会存在一些矛盾。所有的这些背景叠加在一起，导致公立医院必须要进行专业化、规范化、精细化的经济运营管理，才能生存下去，并且取得进一步的发展。精细化管理的“牛鼻子”：建立以资源有效配置为核心的全面预算管理体系具体要如何去做呢？首先是建设一个以资源有效配置为核心的全面预算管理体系，也就是说，要提高资源投放的效益。资源投放得是否合理、资源投放后的使用是否高效、业务运营是否高效，这些因素在很大程度上决定了资源投放的效益，而全面预算管理就是其中的“牛鼻子”。很多医院管理者可能都有体会，在以前，科室就像个孩子，不管医院有没有钱，只管提需求，一会要床位一会要人才，没有任何成本概念。同时总是觉得医院不公平，为什么别的科室有，但我们科室没有？拼命争预算，但钱真的给了它之后，又往往执行得不尽如人意。过去的这种情况要改变，我们医院就开展了资源配置型的预算。也就是预算信息的预审机制，提需求可以，科室要先讲一下打算如何用，为什么要做这个项目，之后准备完成多少业务量，也即“花钱必有效、无效必问责”，这是我们医院全面预算管理中的一个重要原则。从医院的战略发展角度，也是为了避免有科室的目标和医院的整个方向、任务不相干，造成资金的浪费。另外，我们把全院所有的经济业务全部纳入立项管理，全院所有管理和业务部门、科室加在一起，一共有93个。所有的经济事项共分为193个预算项目、1000多项预算单元，逐项进行任务，由此逐步建立了完善的管理体系。具体来说，我们实施了三级预算的管理模式，预算科室、归口科室、院级预算，覆盖了医院里的所有层级。预算科室就是最小预算单元，归口科室属于相关管理部门，院级预算就是医院年度发展规划方面。每一层级都实施预算预报，然后执行预算的任务。有相应的考核、跟踪、管理、评价机制。这是为了确保预算目标的落实和对预算过程进行控制，以防出现有科室申请到了预算，但是忘记了，导致预算没有花或者到了年终的时候使劲儿花。此外，我们医院还提高了预算信息的透明度：通过设置预算目标体系、预算目标指标库，以推行线上的预算认证、预算信息，一键即可“全院公示”。这意味着，哪个科室拿到了多少预算，在什么项目上花了多少钱，全院员工都可以看到，“无疑起到了监督作用”。同时，科室如果预算运用得好，经医院评估用途之后，就可以用更多的钱。针对预算方面，医院专门制定了年度考核框架，在考核的权重上，每个科室的预算执行能力和诊疗能力等核心业务完全平级。此外，我们医院还从多个方面着手，比如实行病种成本管理，在国内首次提出“成本费用率”，作为各DRG组内成本测定的技术方案，并验证了其可行性和可复制性，为解决各区域差异、测定标准成本，提供了依据。我们凭借这个项目获得了上海市的科技进步奖。包括我们在测算病种成本的基础上，对耗费主体开展了个性化管理，并搭建了科室单元运营评估模型。以学科科研、临床医疗、人才建设、教学工作为四横，以药品成本、耗材成本、设备成本、能源经费、后勤成本为五纵，通过这些指标综合判断每个科室的定位，然后给予相应的管理。比如有些科室虽然目前体量不大，但发展潜力强，医院就要有战略发展的眼光，给予相应扶持。总而言之，医院的这一整套精细化运营管理体系还是取得了一定成效，比如刚刚公布的2020年“国考”成绩，新华医院排在全国第16名、上海第5名。
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