用好DRG杠杆 推动医院高质量发展

DRG(疾病诊断相关分组)付费是目前我国医保支付方式改革的方向之一，在国际上也是一种常用的支付制度。早在十几年前，北京市就开始探索将DRG应用于医院管理，并对医院的运营和管理产生了深远的影响。为了促进DRG改革制度落地，更好地激活医院高质量发展的动力，北京大学肿瘤医院持续推进精细化管理，不仅为改革提供了更多支撑，也积累了丰富的管理经验。DRG改革对医院管理的影响是多方面的，包括成本管控、病种结构调整、学科建设和医疗资源配置等。在医保支付制度杠杆的推动下，医院在为患者提供更有价值的医疗服务、更好地维护参保人健康水平的同时，也增加了收益。

DRG支付方式改革将医保基金对医院的支付与患者的疾病诊断和诊疗操作相关联，这带来的第一个变化是让医院更加注重对诊疗成本的控制。医院通过精细化管理，控制治疗成本，才能在预定的DRG支付限额内获得合理的收益。而公立医院的公益性属性和医疗的本质，决定了医院不能以降低医疗质量和患者安全性为代价进行成本控制。

北京大学肿瘤医院采取的策略是持续提高医疗服务质量管理水平，提升医疗服务效率，实现对诊疗成本的控制。例如，医院通过规范化诊疗和强化质量控制，降低手术并发症比例，缩短平均住院日;通过增加检查检验结果的互认、采用国家集采的药品和耗材等方式，降低检查检验和药品耗材的成本;通过合理调整手术室排班、加强预约管理、优化手术流程等方式，提高手术室使用效率;通过合理规划、科学管理和人性化措施，提高医院人力资源的利用效率和管理水平，优化人力资源配置，进而更好地控制人力成本。

在DRG支付方式的引导下，医疗机构越来越意识到病种结构的重要意义。加强优势专科建设、提升优势病种的服务能力，是医院强化功能定位、提高诊疗效率、改善医疗机构财务表现的一举多得之举。比如，医院可以对某些诊疗技术成熟的DRG组加大投入力度，扩充医疗资源，提高服务质量和收治能力，吸引更多的患者，从而提高医院收益。另外，医院还可以通过优化临床路径、精细化管理等手段，降低医疗费用，增加收益。当然，作为医学领域的高地和医学研究的重要阵地，病种收益绝不是肿瘤医院收治患者的唯一考量，更不能因可能带来病种亏损而放弃对疑难重症患者的救治。在DRG支付政策中也应对相关特殊患者采取特病单议的政策，避免支付“指挥棒”的负面作用。

医院病种结构调整的本质是DRG支付改革对医疗资源的配置的影响。医院通常会在DRG范围内重新分配医疗资源，以便更好地满足患者需求。医院可能会增加某些特定诊疗项目的资源分配，同时减少其他项目的资源分配。与之相应的，医院在医疗服务组织形式上也将产生变化，大型公立医院重视的住院治疗将向患者收治前和收治后的康复延伸。

医保支付方式改革是推动医疗行业改革的关键，但促进公立医院高质量发展，最终要靠“三医”联动，各方协同发力。目前，一些重要的体制机制仍需完善。

首先，应完善医院绩效评价机制。医院应建立一套公正、科学的绩效评价机制，以激励公立医院提高医疗质量，降低医疗成本。医院绩效评价机制要考虑患者满意度、患者就医体验、医疗质量、医疗安全、医疗效率和人群健康产出，从而鼓励医院提供更好的预防、健康教育和医疗服务。目前在多个考评体系中，一些指标已经出现了趋同和协同的现象，还有一些指标需要进一步优化。

其次，应为多元化的医疗服务模式提供资金支持。我们应探索多元化的医疗服务模式，例如家庭医生签约服务、远程医疗、互联网诊疗等，以更好地满足患者的需求，降低单位健康产出的成本，提高患者满意度。这些新型的服务业态有助于优质医疗资源下沉，缓解医疗资源短缺现象。当然，这应该得到来自医保、财政等方面的更多支持。

再次，应进一步提升专业化医疗管理水平。专业化医疗管理可以提高医院的效率、降低成本、提升医疗服务质量，为医院的发展打下坚实的基础。同时，高效的医疗管理有利于医院实现收支平衡，并通过合理的医疗资源配置和优质的医疗服务吸引更多的患者，提高医院的竞争力和可持续发展能力。我们应从人员管理、资产管理、医疗服务管理等方面，加强对公立医院内部管理的监管。此外，我们还应该鼓励通过不断增加区域内医疗机构数据的共建共享机制，促进各家医疗机构医疗数据的透明、公开、可比较。

最后，DRG支付的一个基本共识是同城同病同价。然而，结合我国目前医疗发展不平衡、不充分的现状，我国应根据医疗机构提供医疗服务水平的不同，探讨不同费率支付。我们非常期待未来DRG的支付标准可以与医疗水平挂钩。如此，医院学科的发展不再仅仅是一个学术问题，也将是医院经济运行的一个重要话题。