党的十八大以来，习近平总书记多次就“把人民健康放在优先发展的战略地位”作出重要指示。党的二十届三中全会审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》 （以下简称《决定》）提出“实施健康优先发展战略”。推动优先发展理念转变为优先发展战略，表明党对健康问题的认识达到了新的高度，健康在进一步全面深化改革中的重要性更加突出。
健康公平可及
是坚持“以人民为中心”的根本要求
习近平总书记指出，“现代化最重要的指标还是人民健康”。健康作为人全面发展的首要需求，是人的基本权利，是人民幸福生活的基础。随着经济社会发展，人民对健康提出了更高要求，不仅希望看得上病、看得好病、看得舒心，更希望不得病、少得病。人民健康需求的变化，是新时代我国社会主要矛盾在健康领域的具体体现。
《决定》提出，“聚焦提高人民生活品质，完善收入分配和就业制度，健全社会保障体系，增强基本公共服务均衡性和可及性，推动人的全面发展、全体人民共同富裕取得更为明显的实质性进展”。作为基本公共服务的组成部分，医疗卫生服务的公平可及是健康公平可及的重要内容、是建成健康中国的必要保障。为回应人民新的健康需求，必须坚持“以人民为中心”的发展思想，推动实现全体人民的共同健康。
第一，公平可及不仅是结果的公平可及，也是机会的公平可及。
医疗卫生服务一方面要直接保护劳动人群的工作能力和工作权利，另一方面要通过提升“一老一幼”人群的健康水平来分担劳动人群照护患病家庭成员的压力，进而从整体上提升社会生产能力。
第二，公平可及不是简单的平均化。
健康公平应超越简单平均化，满足人民快速增长的多层次健康需求。应针对不同群体的不同健康需求，提供更适宜、更高效、更多样化的医疗卫生服务。针对30%的一般慢性病患者和亚健康人群，应重点开展早诊、早筛工作；尤其要关注其中3%的重大慢性病患者，为其提供高质量、一体化的医疗卫生服务。针对70%的普通人群，关键是进行生活方式干预和健康管理。
健康无价，但医疗卫生服务有成本。保障医疗卫生服务在经济上的可及性，其核心在于最大程度地保障服务供给，提升医疗卫生服务的效率和活力，减少社会公共资源的浪费。基于我国以社会医疗保险筹资为主的现状，提升经济上可及性的关键应为缩小职工医疗保险与居民医疗保险之间的待遇差距。
《决定》提出，“必须更好发挥市场机制作用，创造更加公平、更有活力的市场环境，实现资源配置效率最优化和效益最大化”。这为推动医疗卫生服务公平可及提供了更多元的实现路径。
第三，公平可及在服务提供上要强农村、强基层、重点关注老年人。
全面建设社会主义现代化国家，推动实现医疗卫生服务公平可及，最艰巨最繁重的任务仍然在农村。现阶段，农村居民健康水平、医疗卫生资源配置数量和质量均明显低于城市，偏远农村更需要重点加强。
破解基层医疗卫生机构服务能力相对不足、医务人员活力有待提升等难题，仍然是深化医药卫生体制改革的重点任务。
与此同时，人口老龄化进程的加快也使得疾病负担不断提高。2021年，我国约有1.9亿老年人患有慢性病，失能失智人数约为4500万人。据估算，2030年人口老龄化将使我国慢性病负担增长40%。
整合型服务体系
是实现公平可及的必然选择
为了更好实现“看大病在本省解决，一般的病在市县解决，日常的头疼脑热在乡村解决”的目标，2023年3月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》提出，“到2025年，医疗卫生服务体系进一步健全，有序就医和诊疗体系建设取得积极成效。到2035年，形成与基本实现社会主义现代化相适应，体系完整、分工明确、功能互补、连续协同、运行高效、富有韧性的整合型医疗卫生服务体系”。今年，《决定》提出“加快建设分级诊疗体系”。这些都表明，落实分级诊疗制度、构建整合型服务体系是进一步实现医疗卫生服务公平可及的必由之路。
整合型服务体系有利于落实分级诊疗制度。分级诊疗是优化资源配置、提高服务效率、降低费用负担的重要措施，也是实现医疗卫生服务公平可及、解决看病难看病贵问题的关键举措。过去的实践表明，碎片化的医疗卫生服务之中、竞争性的医疗卫生机构之间难以实现分级诊疗，根源在于利益冲突之下难以形成服务的协同。因此，需要在整合型服务体系的基本构架下，合理配置医疗卫生资源，发挥基层医疗卫生机构“网底”作用，并进一步探索医疗、医保、医药“三医”协同发展和治理以及体系内部薪酬制度改革等路径。
整合型服务体系有利于促进城乡一体的社会发展。《决定》提出，“城乡融合发展是中国式现代化的必然要求”。与城市相比，近些年我国农村医疗卫生服务能力相对不足，其人员数量、技术水平难以满足居民日益增长的健康需求，加之交通便利度、就医自由选择度提高等原因，导致农村三级医疗卫生服务网络存在持续弱化的风险。2022年，我国农村地区每千人口拥有卫生技术人员数为6.55人，而城市为10.2人。面对资源聚集在城市、短板集中在农村和基层等现状，构建整合型服务体系可以在城市大医院、县级医院与基层医疗卫生机构之间形成合作和利益机制，利用体系的系统性确保城乡居民都能有效利用城市的优质资源，进而推动城乡医疗卫生服务的一体化发展。
整合型服务体系有利于推动优质医疗卫生资源扩容下沉。构建整合型服务体系，强化公立医院与基层医疗卫生机构之间的服务和利益协同，有利于建立上下联动、支持帮扶机制，切实推动人员、技术、服务、管理更好地下沉，加强基层防病治病和健康管理能力。一方面，可以围绕日常疾病在基层解决，进一步推动上级医疗卫生资源向城乡基层延伸，提升基层医疗卫生服务的同质性；另一方面，可以围绕解决上下转诊、检查检验结果互认等问题，进一步推动区域内医疗卫生服务的相互延伸，增强医疗卫生服务的连续性。
整合型服务体系有利于应对人口老龄化下的健康新需求。伴随人口老龄化而来的是以慢性病为主的疾病谱变化，如心脑血管疾病、肿瘤等呈高发态势。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据显示，因慢性病死亡的比例持续增加，2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡的比例为88.5%。同时，随着生活水平的改善，老年人对医疗卫生服务的需求急剧增加，且对服务品质的要求越来越高。整合型服务体系有利于构建不同层级医疗卫生机构之间的合作和利益机制，推动各机构协同提供慢性病管理所需的长期、复杂、连续且个性化的医疗卫生服务。
整合型服务体系有利于推动“三医”协同发展和治理。整合型服务体系是在一个区域内，医疗卫生机构联合形成相对统一的服务提供方，作为医保基金使用管理的协作主体，共同服务辖区居民的健康需求。医保基金“总额付费、结余留用”支付方式等医保管理改革措施，有利于有效整合区域医疗卫生服务体系，推动成员单位之间的合作和利益机制更加紧密，引导医疗卫生资源更加有效地配置和使用，实现从以疾病为中心向以健康为中心的转变。整合型服务体系有利于保障医保基金安全，提升医保基金使用效能。整合型服务体系建设与医保管理改革之间的相互补充和促进关系，是“三医”协同发展和治理的重要内容。
紧密型县域医共体
是整合型服务体系建设的重大突破
党的十八大以来，各级政府高度重视分级诊疗制度的落地落实。2017年，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出医联体的四种形式，即在农村建设县域医共体，在城市探索医疗集团，并通过跨区域专科联盟、远程医疗协作网来提升能力。自2019年紧密型县域医共体试点工作开展以来，各地不断探索，取得积极进展。2023年12月，国家卫生健康委等10部门印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，对促进“三医”协同发展和治理、推动构建分级诊疗秩序作出详细部署。今年，《决定》进一步明确，“加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设”。
紧密型县域医共体工作的提出和持续推进，是整合型服务体系建设的重大突破。当前，该项工作正由制度构建阶段转向服务和机制创新的全新阶段，其建设内涵也在不断深化。
一要以提供连续性医疗卫生服务为主导。紧密型县域医共体工作的核心是为区域内居民提供全流程、整合型的医疗卫生服务，再据此细化成员单位人、财、物、信息等的协同机制，而不是相反。因此，要以重大慢性病为切入点，建立能够调动全科医生、专科医生、药师、护士等医务人员以及公共卫生人员等共同参与的体制机制，为居民提供连续性医疗卫生服务，进一步促进体系整合。
二要聚焦基层医疗卫生服务能力提升。《决定》提出“强化基层医疗卫生服务”。紧密型县域医共体工作要与“优质服务基层行”活动、社区医院建设行动、基层卫生健康综合试验区建设等工作紧密结合，探索增强基层医疗卫生服务能力的具体路径，加强基层设备配备，提升硬实力；补齐基层儿科、呼吸科等短板，提高传染病筛查、防治水平，增强软实力。
三要探索新质生产力在基层的应用，利用信息赋能，创新服务模式。在推进紧密型县域医共体工作的过程中，要始终将信息化建设放在首要位置，通过信息化有效串联医疗卫生服务的各个环节。要持续推进“互联网+医疗健康”模式，构建远程医疗体系，在医共体中逐步实现互联网复诊、远程会诊、预约转诊、远程检查等远程服务的供给。要整合居民健康、疾病、运动、饮食等全生命周期的各类健康数据，完成更加全面的电子健康“画像”。要依托可穿戴医疗设备，及时收集和传输患者数据，简化医疗流程，改善就医体验，提高诊断的时效性和准确性。
四要构建县级医院和乡镇卫生院协同合作的利益机制。紧密型县域医共体可持续发展的重点在于建立利益机制，使不同成员单位和同一单位中不同类型人员都能获益。医保基金“总额付费、结余留用”支付方式等医保管理改革措施，可以在医共体内部形成有效的激励机制，促使县级医院和乡镇卫生院通过能力建设，努力将更多的患者和医保基金留在县域内，最终实现共同获益。
五要平衡建设过程中的依法依规与改革创新。紧密型县域医共体工作是整合型服务体系建设的重大实践，是医药卫生体制改革的进一步实化和深化。各级政府不要囿于现有政策条目去限制为落实政策而制定的“工笔画”和“施工图”，要依据政策精神，对符合人民健康需求的探索、细化和创新予以支持和鼓励。同时，要总结有效经验，将可以在农村地区推广的做法及时上升为政策，并推广至其他领域的改革实践之中。
文：国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员 黄二丹
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