详实！医院全面提升病历内涵质量行动方案

病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录，反映医疗机构医疗行为的全过程。翔实、完整的病历不仅可以为医疗、教学和科研提供丰富的临床资料，也是衡量医疗质量、医院管理能力的重要内容，同时也是医疗事故鉴定、医疗保险赔付的重要法定依据。统一病历格式，规范书写要求，提高书写质量，目的在于使病历更真实地记录医疗过程，更全面地反映医疗质量，是加强医疗质量控制的重要手段，也是医院现代化管理的重要内涵之一。

由国家卫生健康委和国家中医药局联合印发的《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》提出，要“强化关键环节和行为处理，提高过程质量”，并将“病历内涵质量提升行动”作为五大行动计划之一，对病历质量列出了5项效果评估指标。这表现了国家对病历质量管理的重视。为进一步规范医务人员病历书写行为，提升病历内涵质量，保障医疗质量和医疗安全，各级医疗机构各自开展全面提升病历内涵质量行动方案，本文就全面提升病历内涵质量行动方案谈谈认识：

通过三年行动，进一步完善病历质量管理体系和机制，全面提升医务人员病历质量管理意识和管理能力，落实病历书写、管理和应用相关规定，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范化水平，更好体现临床诊疗思维和过程。到 2025 年末形成机制明晰、运行顺畅的院内病历质量管理体系，病历内涵质量明显提升，门（急）诊结构化病案使用率和电子病历应用水平显著提高，住院病历病案首页主要诊断编码正确率≥90%，出院患者病历归档完整率≥98%。

1.严格病历书写时限

严格按照《病历书写基本规范》要求及时完成各项病历记录

2. 保证病历资料完整

按照要求完成各项病历记录，妥善保存辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料和知情同意书等，完整填写患者姓名、性别、年龄、住院号、医师签名等项目，确保病历资料齐全完整。落实病历归档前的质控流程，保证电子病历各项病历文书及签名的完整性，保证纸质病历打印及归档完整；杜绝病历缺页、缺项等问题发生，提高出院患者病历归档完整率。

3. 确保病历客观真实

（1）医务人员应亲自诊查后如实书写病历，严禁凭空臆造与猜测。

（2）严格落实上级医务人员审查修改下级医务人员病历的责任和要求，上级医务人员必须对下级、实习及试用期医务人员书写的病历进行审阅（修改）并签名。

（3）医务人员应保证病历书写内容、记录时间等信息的准确、客观、真实，严禁篡改、伪造病历。严防仿冒、代替医务人员或患者（家属）签字。

（4）严格落实《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，确保病案首页数据的准确性以及与病历内容的一致性。

（5）电子病历编辑过程中，应按照权限审阅、修改并予以电子签名确认，病历提交归档后不得随意修改。如需修改按医院有关规定申请审批同意后方可执行。

4. 确保病历书写规范

（1）按照法律法规新要求，优化简化住院病历书写规范，进一步规范病案首页填写、门急诊病历及日间诊疗病历书写等。

（2）加快落实病案首页、疾病编码、手术操作编码和医学名词的“四统一”工作，规范使用标准医学术语和缩写，常用的标量、称量使用国家计量标准和卫生行业通用标准，规范使用疾病诊断、手术操作名称和疾病诊断代码、手术操作代码。

（3）严禁病历书写字迹潦草无法辨认、有语病、有错误、使用非医学术语等，保障患者诊疗信息传递高效、准确、畅通及连贯。

1. 提升关键行为记录质量

（1）按照规定及时记录疑难病例讨论、术前讨论、死亡讨论、MDT讨论、手术、肿瘤放化疗、有创诊疗操作、治疗、抢救、会诊、使用血液制品及限制级以上抗菌药物等关键诊疗行为情况。

（2）记录能完整准确反映参与人员、实施过程、使用药品耗材及血液制品、可能存在的风险及应对预案等，讨论性记录具备完整逻辑性，具有支撑结论性意见的依据。

（3）病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论意见、所采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患方告知的重要事项等。

2. 提升关键环节记录质量

（1）提升首次病程记录、首次上级医师查房记录、转科记录、出院记录等关键环节记录质量，特别是患者评估、病情分析、诊疗方案拟定等。

（2）确保病历记录全面清晰、诊断依据充分可靠、鉴别诊断有理有据、诊疗计划科学详实，准确反映诊疗思维和诊疗过程。

（3）入院时、危重患者病情变化时、术前、术后及出院前病程记录中有患者病情评估内容。入住和出ICU病房患者，在接受监测和治疗前后应进行危重程度评分。

3. 提升关键结果记录质量

要将患者接受的各项检查检验（包含委托第三方的检查检验）结果进行汇总分析和结果研判，不得以检查检验报告替代病程记录内容。对危急值结果要逐项记录相对应处置措施，并在后续病程记录中体现处置效果。

4. 提升关键变化记录质量

（1）病程记录能及时反映患者病情变化，体现对病情变化的分析思考和诊疗方案针对性调整以及取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）。

（2）上级医师在病程记录中必须针对下级医师书写病历提出指导性意见，同时重视新的诊疗信息的变化，以及所取得的效果综合分析与研判。

（3）患者出院时生命体征、一般状况和出院注意事项记录客观准确。

（4）抢救急危重患者需下达口头医嘱时，护士复述一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱内容要在病程记录和护理记录中体现并保持时间、内容一致。

5. 提升医患沟通记录质量

（1）医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

（2）在与患方签署手术、特殊检查、特殊治疗措施知情同意书时，应在同意书中体现手术（操作）名称、采取诊疗措施的理由、可能出现的主要并发症、面临的主要风险及替代诊疗方案等，并由医患双方共同签字、注明签署时间。

（3）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者近亲属意见的，按照医院规定医务部主任或者业务院长审批或总值班（夜间及节假日期间）批准，可以立即实施相应的医疗措施。

1. 提升门（急）诊病历记录完整性

（1）对初诊患者，完整准确的记录门（急）诊患者就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见。做到不丢项、不空项。

（2）对复诊患者要记录患者病情变化情况，当次诊断治疗措施有变化的，要有记录表明调整的依据。

（3）采用门（急）诊结构化病历，建立门（急）诊病历电子归档存储系统，对病历的建立、记录、修改、使用、保存等实现完整、连续并可追溯。（

4）门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时即时完成。若当时因抢救危重患者未能及时完成的，事后应在6小时内及时补充完整，补记的记录应写明补记时间，抢救时间。

（5）逐步推进互联网医疗，将互联网病历纳入门（急）诊病历一体化管理，充分发挥医院门诊质量管理领导小组作用，每月对门诊医师病历及互联网医院电子病历进行统一质控，按照落实安徽省门诊病历书写规范执行。

2. 提升门（急）诊特殊诊疗记录质量

（1）对门诊手术、有创诊疗操作、肿瘤放化疗以及全麻下无痛检查等特殊诊疗措施，要准确记录与患者沟通情况、诊疗前患者评估情况、诊疗过程和需要告知患者的注意事项。

（2）对多学科协作诊疗（MDT）门诊、疑难病例门诊、门诊会诊以及抢救等措施，要按照住院病历相关要求，进行详实准确的记录。

（3）严格落实医院门诊手术讨论、门诊手术安全核查、门诊手术标准化检查制度。

（四）以信息化为助力，提高病历质量管理效能

3. 充分利用电子病历，提高病历书写效率

（1）进一步加强和完善电子病历系统，推行病历无纸化，逐步实现医院端各信息系统间联通，加强电子病历系统安全防护，做好病历数据安全储存和防灾备份等安全保障工作。

（2）合理利用结构化病历、记录模板等手段提升病历书写效率，以信息化手段自动汇集形成病案首页等数据，减轻医院医务人员负担。

4. 推进智能化监管，提高病历书写质量

（1）完善电子病历质量监控功能，通过嵌入流程监管、时限判别、事前提醒、完整度检查、智能化质控、问题警示等功能，以信息化手段做好病历质量检查、评估、反馈。

（2）查处电子病历使用过程中不合理复制、不合理导入、模板滥用等问题，督促医务人员严格审核电子病历内容，压实上级医务人员审核责任。

（3）全面推动医院质量指标监控系统与医院智能化质控系统建设，逐步实现人工质控向智能化质控过度。

5. 拓展病历应用范围，提高病历支撑作用

（1）利用患者身份唯一标识号码实现（急）诊病历和住院病历一体化管理。

（2）充分运用信息化、人工智能等手段深入挖掘病历数据信息，从医院、中心、团队、个人以及专病专科、病种、技术等不同维度科学客观的分析医疗质量安全情况，为落实医疗质量、医疗技术、医疗安全、医保支付等政策要求提供数据支持，为开展基于循证证据的医疗质量、运行管理、绩效管理、生物大数据等院级平台提供支撑。

病历是医务人员开展临床研究、汲取临床经验的依托，更是行业管理中综合评价医疗技术、医疗质量和医院管理水平的依据。病案管理相关职能部门、医疗业务中心、医务人员要充分认识病历内涵质量提升是强化医院管理、提高医院核心能力的重要途径，对提高管理科学化、精细化程度，提升医务人员整体诊疗能力，提高医疗质量安全水平具有重要作用。

各部门（中心）应通过教育培训、质控抽查、优秀病历评比和宣传交流等方式，不断提高病历质量。建立病历书写质量激励约束机制，将中心和医务人员病历质量作为医师定期考核、晋升以及绩效考核的重要依据之一，充分调动医务人员的积极性。

各部门（中心）要围绕病案管理专业年度质控工作改进目标质控指标，加强病历书写基础质量、环节质量和终末质量管理，聚焦重点诊疗行为及关键环节病历质量监管，建立病历质量月点评、月公示制度，在病历书写形式、结构、归档、调阅等方面逐步实现规范、统一，形成长效常态管理，为我院病历内涵质量持续提升奠定基础。

来源：ZKHFZL病案