医保基金直接结算迈出重要一步，非集采药品、耗材纳入直接结算试点。
01
医保直接结算试点纳入非集采药品/耗材
8月21日，海南省医保局、海南省医保服务中心发布《海南省医保基金与医药企业直接结算医药货款工作实施方案》。
方案明确，从集中采购药品、医用耗材和创新药械着手，在海南全省定点医疗机构开展直接结算工作；同时选取文昌市作为试点，其辖区内的定点公立医疗机构非集中采购的药品、医用耗材纳入直接结算范围，总结经验适时全省推行。
除集采药品耗材之外，非集采药品耗材的医保基金直接结算乍现曙光——医保基金直接结算，正在扩围到更多产品和地区。
根据方案，海南将建立统一的结算平台并实行统一的医药货款直接结算流程。
其中，省医保行政部门负责在海南省医保信息平台招采子系统中建立全省统一的结算平台，做好医保业务基础子系统与招采子系统对接，实现与医疗保障系统数据互联互通，确保定点医疗机构与医药企业的采购、配送及结算业务全流程在线操作。
海南统一的医药货款直接结算流程包含：1.【确认医药配送情况】——2.【对账及生成结算数据】——3.【支付】——4.【收款确认】——5.【差价处理】——6.【退单处理】。
医保经办机构从每月与定点医疗机构的医保基金结算款中扣减医药货款数拨付给医药企业，剩余部分再拨付给医院。
值得注意的是，自2023年10月1日开始，海南省社会保险服务中心（医疗保险服务中心）已经启动医保基金省级统一结算支付。
至于未纳入医保基金直接结算范围的医药货款，由医疗机构将货款拨付至医药企业账户，海南医保部门对医疗机构货款支付情况也将实时进行监测。
解开千头万绪的回款难痼疾，需要调动多方参与——海南的方案对医保行政部门、医保经办机构、省公共资源交易中心、医药企业、定点医疗机构等参与方的责任均做了明确。
方案同时指出，各级医保部门要强化医保基金监管，切实防止挤占挪用医保基金等违法违规行为。
02
医保直接结算，从伴集采而生到突破集采范围
海南的方案将自2024年10月1日起执行。
据赛柏蓝观察，随着这份方案的发布，燃起了不少业内人士对于解决回款问题的希望。一位业内人士对赛柏蓝表示，海南发文，感觉医保基金直接结算又向前坚实推进了一步。
另有相关人士对赛柏蓝指出，疫情之后商业公司回款周期普遍延长，集采之后的商业配送点位一也路下滑，医药企业普遍亏损。从海南的文件看，实施直接结算后，回款周期理论上是一个月。按照资金占用费千分之五测算，医药企业配送毛利率可以至少提高5%以上。
早在2017年，福建发布《省医保办省财政厅关于做好全省定点公立医疗机构药品货款统一结算支付工作的通知》，要求开展药械货款统一结算管理工作。
国家层面的医保基金直接结算则与集中带量采购政策相伴而生。
常态化制度化开展药品、医用耗材集中带量采购是高层的重要决策部署，而保证回款，是集采四大配套政策之一——包含医保预付、医保直接结算、线上结算、回款时间不超过30天等措施。
2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，推进医保基金与医药企业直接结算。
2021年1月，国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，提出探索通过在省级药品集中采购机构设立药品电子结算中心等方式，推进医保基金与医药企业直接结算。
据赛柏蓝截至8月22日的统计，山东、内蒙古、广西、宁夏、陕西、江苏、江西、贵州、天津、辽宁、河南、湖南、海南、安徽、广东、河北等地已经探索医保基金与药企直接结算，只是结算的产品范围主要局限在省级集采的药品/耗材、国家集采的药品/耗材。
一位业内人士对赛柏蓝表示，目前，全面实现医保基金直接结算的只有福建省和三明联盟，其余省市医保基金直接结算的基本是集采药品/耗材。
据赛柏蓝观察，在海南提出“逐步化解医药企业回款难问题”之后，2023年，海南省医保局党组成员、省医改办副主任朱永峰率调研组，曾赴福建省开展医保资金与医药企业直接结算专项工作调研。
限定集采药品/耗材毕竟局限了直接结算的范围，非集采药品/耗材的直接结算何时启动？非集采药品/耗材的回款问题如何解决？是更多业内人士关注的问题。
据赛柏蓝统计，目前，除福建和三明联盟，以及海南之外，山东、湖南的文件也透露出了医保直接结算向非集采药品/耗材延展的信号。
2021年8月17日，山东省医保局联合相关部门发布实施方案明确，至2025年，在山东全面推行医保基金与医药企业直接结算工作。
湖南发布湘医保发〔2023〕43号文件提出，有序推进医用耗材集中采购货款医保基金直接结算，提升货款结算效率，这一实施意见自2023年11月1日起施行，有效期5年。
03
医保直接结算，错综复杂的利益与前景
为什么相比于集采药品/耗材，非集采药品/耗材的医保基金直接结算难以推行？
赛柏蓝了解到，在一些地方，非集采药品面临二次议价，医疗机构握有结算权能获得一定的返点；反之，如果非集采药品也实行了医保直接结算，也就意味着医疗机构无法二次议价，这是实实在在的利益损失。
医保基金直接结算医药货款事关医保经办机构、医疗机构、生产企业、配送企业等多个利益相关方，涉及货物验收、票据审核、费用结算、基金拨付等多个环节。
据赛柏蓝从多位业内人士处了解，虽然医保基金直接结算在一定程度上提升了回款效率，但是仅仅依赖医保基金直接结算，可能难以解决所有问题。
医院的收入一般分为财政拨款、医保基金收入、服务收费、其他收入几个部分，其中医保基金的收入一般低于药品/器械耗材的支出，这就意味着基金的全面直接结算，仅仅依赖医保，很难大面积推开，还需要地方财政、地方卫健部门的参与。
而且事实上，医保代付药款对医院的利益是有影响的，既影响医院的资金占用利益——一笔钱存在账户上一年，利息就有3-5个点；也影响医疗机构对供应商的控制力、影响力。
医保直接结算在部门之间、在医疗机构面前都存在着大量需要协调的问题。
而对深受回款难困扰的医药商业公司来说，解决回款问题也并不是一劳永逸——前述人士指出，如果医保直接结算，虽然资金压力缓解了，但残酷的是垫资本身就是商业公司的职能之一，如果不需要垫资了，大型商业公司还可以做增值、保供服务，小商业公司的核心价值是什么？
如果能挣脱回款难的泥潭，医药商业公司还需要修炼出自身的核心竞争力。
附：全文
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