央媒重磅调查！揭秘DRG付费后转院“潜规则”：谁在限制重症患者住院天数？

单次住院天数限制的“潜规则”，再次引发舆论关注。

据央广网报道，贾女士自今年3月下旬因脑溢血住院以来，在多家三甲医院之间，来回转院，每家医院每次住院时间都在20天左右。

贾女士已经76岁高龄了，家人都不忍心她这样折腾，但她女儿从医生处得知，医保政策有规定，像她母亲这样的患者，原则上单次住院时间不能超过20天。然而当她咨询医保部门，对方又说没有相关规定，搞得他们也不知道怎么办，只能来回转院。

“国家医保部门从未出台‘单次住院不超过15天’之类的限制性规定。”4月11日，在国家医保局2024年上半年例行新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇说，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”，以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，他们坚决反对并欢迎群众向当地医保部门反映，也可以直接向国家医保局反映。

所以，问题出在哪？单次住院时间的限制，到底存不存在？

贾萍的遭遇并非孤例。记者走访了该地多家三甲医院发现，医院康复科患者普遍面临住院天数的限制，单次住院时间在15-20天。检索下公开报道就能发现，类似的情况在全国各地都有发生。患者和家属为此疲于转院，来回折腾，身心俱疲。

1. 贾女士的转院经历

贾女士在某医院治疗十几天后已有轻微意识，但病情仍严重。医院催促转院时，她的妹妹回忆道：“妹妹被切开气管，插着鼻饲管、导尿管，就被抬上救护车。刚下车就呕吐，气管被痰堵住，憋得满脸通红。”幸好她转到了附近医院，否则可能危及生命。

2. 孙先生父亲的最后时光

孙先生的父亲去年4月突发中风，在某三甲医院治疗14天后病情暂时稳定，仍需康复治疗，但医生通知他要转院。孙强试图找主治医生说情，最终解决办法是先给父亲办出院，在急诊病房过渡半天再办住院，但住满15天后还是不得不转院。最后，父亲在那家医院病逝。

3. 李女士的女儿

“每次住院超过一周时间，我就开始犯愁，我心里就想又要转院了，万一找不到医院怎么办？”李女士说，住到第十五六天时是她最焦虑的时候，因为她永远不知道医护人员口中的“尽量安排”是多久。

李女士的女儿做过甲状腺肿瘤手术后在医院住了5天便出院，但回家后发高烧，病情急剧恶化，最终导致四肢瘫痪。为了让女儿能在有高压氧设备的医院治疗，李女士带着女儿在4家三甲医院之间周转，每家医院的住院时间均不超过20天。

护工李兰（化名）在多家医院护理过重症患者。她观察到，每家医院对患者住院时间的规定一般都是15天至20天。“一般病人住到两周左右，医护人员就会提醒家属找医院，越临近20天，催促就越频繁。”她说。

记者在数家三甲医院走访时，多名患者家属表示，医院一般不会限制急性治疗期患者的住院时间，一旦患者进入康复治疗期，转到康复科住院，就会普遍面临单次住院时间15天至20天的限制，除非患者没有参加医保或由第三方支付医疗费用。

多个三甲医院的医生告诉记者，家属们所说的“医保报销政策”是指国家医保局在全国正在推行的“DRG付费”，即按“疾病诊断相关分组”付费。

贾女士所住的某三甲医院的重症康复科医生表示，患者“定期”转院要求与DRG付费有关。“根据DRG付费政策，相当于单病种付费，要求一种病只能花如此多的钱，我们计算出患者的日均费用后，就知道一个患者大概能住多少天。比如，按DRG付费政策一个病能花1万元，快到1万元的时候，就得提醒患者出院。”面对贾女士妹妹的询问，这名医生说。

该地某医院医生表示，“平均住院日”“床位周转率”是医院的考核指标，对于医院来说，患者的住院天数越低，床位周转率就越高，单个床位的收入就越高。但是，还是DRG付费对医生收入影响更大。“对于医生来说，始终是罚比奖多。”该医生说。

另一家济南某三甲医院的工作人员表示，医生也没办法，就是这样要求的，一般康复科只能住15天，最多不能超过20天。如果患者逾期不转院，就会扣所住科室的奖金。“罚得挺厉害，去年我们医院的三个科室因此被罚款。”

“医保局确实没有出台过限制患者住院天数的文件，但根据DRG付费的政策，如果患者长期住院，超过了DRG费用线，就会扣医生的钱，我们怎么办？”某三甲医院一位肠胃外科医生说。

记者以患者家属名义咨询了多家医院，相关工作人员均表示，医保政策虽未直接限制患者住院天数，但医院考虑到DRG付费的政策，一般都不会让患者住太久。

某医院医保办公工作人员表示，严格来说，医保局的确没有限制患者住院天数，但DRG付费是按病种付费，患者住院久了，患者报销费用就高。病人付完自费部分后，医院把医保报销的部分上报医保局审核，审核完才给钱。为了控费，超出费用医保局很可能就不给报销。

该工作人员表示，实践中，患者家属可以跟医生商量，如果医生认为可以从其他地方“匀一匀（费用）指标”，也可以让个别患者多住几天。而且，如果一位危重病人确实达不到出院条件，医院也不会强制患者出院。“主要还是看医生把握，医院该承担部分费用时也会承担，如果医院承担很多病人，就要关门了。”

中国社科院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖表示，医保政策中，没有规定患者的住院天数。但医疗机构有平均住院日考核，如果出现有的患者住院时间过长的情况，为了降低平均住院日，个别医疗机构可能要求患者出院，然后重新住院。这种行为被称作“分解住院”，同样属于违规行为。

原山东省社保局副局长、山东省医保研究会秘书长仇振华在接受媒体采访时表示，现在医疗机构和医保部门都不愿承认患者被动出院和转院，这个现象在全国确实普遍存在，越是大病，矛盾越突出。医保部门不能止步于“没有出台过相关规定”。

仇振华表示，医保支付方式改革的大方向没错，目前DRG付费的设计理念和具体内容与我国的医疗现实确实有不吻合的地方，一些政策规定还需要与时俱进。因为那些重症患者频繁在几家医院之间转院，显然不是医保部门想看到的结果。而且医保并没有少花钱，一些患者却在来回折腾。“这不是单纯的医保支付方式改革造成的问题，也非医保部门独自所能解决的问题。”

在他看来，目前，三级医院、二级医院和社区医院的联动还是不理想。要解决这个问题，不仅需要医保支付方式的改革，医共体的建设和分级诊疗都要跟上。这也需要医保部门和卫健部门向公众解释清楚这个问题，提出明确的解决方案。

央广网发布评论文章指出，在当前的医疗体系中，DRG（疾病诊断相关分组）付费政策旨在通过精细化管理控制医保成本，提高医疗效率。然而，一些医院在执行这一政策时变了形，损害了患者的利益。

解决DRG医保支付问题，非医保部门单方面改革能够完成，打破住院“潜规则”需要来自医保、医院等各方的共同努力，需要持续深化医疗体制改革。首先，医疗机构应积极推动分级诊疗机制、建设医共体，打通医院间转诊通道，推动检查结果互认，降低患者医疗成本。其次，医保部门应深化医保支付方式改革，例如，对于长期住院治疗的患者，医保部门可以进一步细化优化政策，保障危重症患者能够连续接受治疗。同时，还可以推动DRG与适合康复治疗的医保支付方式相衔接，确保患者接受长期康复治疗时得到医保支持。此外，还要加强对医疗机构的监督管理，确保政策的落实和执行不走样、不变形。

中国卫生信息学会健康医疗大数据基层应用专业委员会主任委员许速也曾指出，DRG付费的出现，使得医保支付方式从按项目付费进入到按病种付费。DRG通过病种分组，将临床过程相似、资源消耗相近的病例归为一类，研究其资源消耗规律，将病种之间的不可比变为可比。

但由于医学认知水平、数据处理水平和管理契合度的局限，许速指出，DRG的发展仅停留在形成疾病支付标准上，没有形成诊断标准和治疗标准，没有真正实现“三位一体”。

许速认为，大数据是扭转这一困境的关键，在全样本、大数据场景下，客观出现的随机事件都有其规律性，代表着偶然之间存在着必然。随着样本容量的增加，样本平均数将无限接近于客观事实。“在大数据时代，我们可以从客观数据中发现规律，使医保、医疗机构和患者形成共识，基于责任形成联动。”