党的二十大报告对新时代新征程健全社会保障体系作出新部署，指出“社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器”。要求我们“深入群众、深入基层，采取更多惠民生、暖民心举措，着力解决好人民群众急难愁盼问题，健全基本公共服务体系，提高公共服务水平，增强均衡性和可及性，扎实推进共同富裕”。深入学习贯彻党的二十大精神，务必弄清找准织密安全网、筑牢稳定器的发力点，弄清找准人民群众在医保医改领域的急难愁盼问题是什么，弄清找准增强基本公共服务均衡性和可及性的重大意义和着力点。
我国社会医疗保险制度是伴随着国家深化改革的进程逐步建立和发展起来的。党的十八大以来特别是2018年党中央决定组建国家医保局以来，我国医疗保障事业发展取得了突出成就，建成具有鲜明中国特色的医疗保障体系，人民群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续，为助推共同富裕做出积极贡献。但是，我们更要看到，医疗保障工作与党的二十大提出的新要求相比，与人民群众对美好生活的向往相比，仍存在一些短板弱项，突出表现在“基层弱”上：基层医保经办服务仍存在网点少、不便捷的问题，基层医保服务与基层医疗服务协同治理不足，基层医疗机构缺医少药问题仍然存在，群众对基层医疗能力缺乏信任，普通疾病都习惯直接奔赴上级医院就诊，费时费力又费钱，“看病难、看病贵”是人民群众最突出的急难愁盼问题。由此可见，做强基层医保经办服务和基层医疗服务、加强二者的协同治理和融合发展，让群众在离自家最近的基层医保服务网点和基层医疗机构就可获得相应的便捷服务，是解决人民群众急难愁盼问题的重中之重，也是增强公共服务均衡性和可及性、织密人民生活安全网和筑牢社会运行稳定器的着力点。
为解决基层医保经办服务的短板和弱项，湖北省荆州市创新运用共建共治共享的协同治理理念推动基层医保经办服务体系重塑优化，以医保支付方式改革引导基层医疗机构从追求治疗数量向保障健康质量转变，以基层医保经办服务体系建设促进基层医疗机构发挥在医改中的公共卫生服务职能，在推动基层医保与医疗深度融合、着力提升全民健康保障水平方面初步形成一套行之有效的“荆州经验”。
服务阵地共建，构建医保经办新体系
自2019年荆州市医疗保障部门成立以来，采取先试点后推行的方式全面构建医保经办服务新体系。以荆州市公安县为排头兵，以荆州市中心城区为重点，探索建立健全市、县、乡、村四级经办服务网络，推动医保经办服务一体化建设。通过分析市中心城区人口居住情况、医疗机构分布情况，合理布局医保经办网点。以医保经办服务一体化建设为突破口，打破中心城区行政区划壁垒，统筹协调中心城区医保经办资源，以“一市三区”医保经办服务大厅为主体，充分发挥街道政务服务中心、社区、定点医疗机构服务职能，在原有中心城区4个医保经办服务大厅基础上，扩点建设13个街道医保工作站、19个社区医保便民服务室、构建中心城区36个医保经办服务网点，打造中心城区医保经办“15分钟服务圈”。县（市、区）经办服务一体化建设从县级服务大厅延伸到乡镇、村两级。截至2022年底，全市建成标准化乡镇医保工作站131个、村（社区）医保便民服务室1483个，全面实现市、县（市、区）、乡（镇、街道）、村（社区）医保经办四级服务网络一体化建设全覆盖。
一是阵地共建，“嵌入式”设立镇村站点。打破部门“本位主义”思想，推动医保与卫健深度融合，借助乡镇卫生院医保科和村卫生室“广覆盖”的阵地优势，找准切入口，“嵌入式”搭建医保经办服务站点。充分利用基层医疗机构服务优势和硬件基础，以及医保服务与医疗服务不可分隔属性，在乡镇卫生院、村卫生室“嵌入式”设立乡镇医保工作站和村医保便民服务室，拓展医保经办服务触角。全面下放29项医保经办事项，真正实现“小事不出村、大事不出镇、难事县级兜底”的医保经办服务格局。按照国家医保经办服务大厅设置要求，以“十四五”医疗保障服务示范工程建设创建为标准，结合实际制定《医保经办服务一体化建设服务场所规范》，统一标准化服务设施，规范工作制度和流程，让医保服务机构形象得到立体化展示。
二是人员共建，“多维度”配齐经办队伍。从市县两级窗口选派一批业务水平高、工作责任心强、服务态度好的优质力量到一线窗口，推行综合柜员制。镇村两级运用“叠加法”，通过整合吸纳乡镇卫生院医保科和村卫生室人员力量，结合县级医保部门派驻或政府购买服务等方式，将新增人员整合到镇村医保服务站室。明确财政经费预算管理，保持人员经费来源途径基本不变，以最小成本扩充基层医保经办队伍，接受医保卫健双向管理。建立常态化、周期性的业务培训制度，使医保经办人员既能深入掌握医保政策，又能熟悉医疗规范，确保基层医保经办服务的高质量供给，达到“有人办、办得好”的工作目标。
三是数字共建，“全方位”打通数据壁垒。以公安县医保经办服务建设为例，通过打破部门数据联通壁垒，建立起全县统一的大健康数据管理平台，逐步实现全面开放运行数据，使医保和卫健等部门能够及时获取和共享信息。通过打通卫健数据专网，实现医保管理事项的对接和“帮代办”服务平行受理。同时，开发“公安医保”微信公众号“掌上办”功能模块，转诊转院等高频业务通过公众号线上办理比例超过80%。基于大数据和人工智能技术，引入第三方力量开发OCR零星报销智能审核系统，实现以电脑识别代替人工审核，在整体上提高了审核准确率和缩短审核时限，平均审核时间减少70%以上。为方便慢性病患者的认定和报销服务需求，适时开发了慢性病线上办理系统，打通线上办理路径，实现“线上资料传递、线上审核鉴定、线上结果查询”。
事业发展共治，打造齐抓共管新模式
荆州市以完善医保经办服务体系为基础，加强医保医疗深度融合，全面下放29项服务事项，协同推动参保缴费、政策宣传，分级诊疗等工作。以医保支付为纽带，促进紧密型医共体建设，助力打造多方主体齐抓共管新模式。
一是服务事项下放，确保就近办理。荆州市强力推进医保服务事项下沉和网上办理。2023年2月，市医保局下达考核指标，要求医保业务下沉率不得低于70%、网办率不得低于30%；在中心城区同城通办基础上探索参保登记、门诊慢特病申报等高频事项市县通办，实现全市一张网。全面开展基层医保经办人员医保政策、经办服务、网办、帮代办业务培训，全力提升基层医保经办服务能力，引导群众在基层网点办理医保业务，实现在家门口的医保网点就近办理。这种模式的实施，大幅度缩短了公众办理医保业务的距离和时间，促成医保经办业务办理由集中式向分布式的深刻转变，仅2022年全市镇村两级医保服务站点办件就达127万件次，基层服务下沉率高达82.94%。
二是分级诊疗共抓，促进合理就医。下放转诊转院审批权限，助力“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式落地下沉。通过组建“县、乡、村”三级慢性病服务管理网络、建立慢性病患者健康档案、组建慢性病专家管理团队、规范慢性病药品集采和配送、严格慢性病准入和定点医药机构管理等措施，进一步规范慢性病健康管理。结合“323”攻坚行动，进一步提升家庭医生签约率和服务质量，由村医保便民服务室负责配送慢性病药品，实现慢性病管理送药上门服务。以医共体为依托，建立内部转诊流程，让牵头医院共同参与有序推进转诊经办服务，将异地就医支出与医共体医保总额分配挂钩，规范医疗机构转诊转院服务行为。支持牵头医院建设影像中心、检验中心等共享医疗服务资源，将远程诊断等服务项目纳入医保支付，推动检查结果互认。规范检查检验项目外送管理，牵头医院制定外送检查检验项目管理办法，明确外送标本采集转运方式、检查检验结果反馈流程和相关费用结算标准。这种分级诊疗的全方位联动式服务模式，不仅促进了公众的合理就医，也提高了医疗服务效率和质量，对于优化医疗资源配置，提高医疗服务的满意度都具有重要意义。
三是支付方式变革，发挥激励作用。刷新医保服务理念，医保支付实现从购买医疗服务到购买健康转变。一是积极开展DIP支付方式改革。荆州市作为全国第一批71个DIP改革试点城市之一，通过住院支付方式改革，医疗机构合理利用医疗资源，主动控制成本，在注重医疗服务质量和安全的前提下，注重采用适宜技术诊疗，切实提高基金使用效益。2021年度清算显示，纳入支付方式改革的定点医疗机构职工医保和居民医保综合报销比例较改革前提高了2.6个百分点，住院均次费用平均降幅397.41元，医院平均结算率较改革前提高4.56个百分点。2022年清算结果与2021年相比，改革成效进一步显现，住院患者平均个人负担降低293.16元，医疗机构平均结算率提高12.12个百分点，50%以上的医疗机构平均结算率超过100%。通过改革基本实现“群众就医负担降低、医院结算率提高、医保基金使用效能提升”三方共赢的局面。二是建立乡村两级医保基金“门住通用”政策。在加强城乡居民医保门诊统筹规范管理的同时，充分利用乡村两级定点医疗机构卫生一体化的管理体制，将门诊基金与住院基金打通使用，防止基层医疗机构延续“小病大养”的不当收治行为，有效降低住院率，合理利用受挤占的医疗资源。三是探索城乡居民医保门诊统筹支付方式改革。以公安县先行试点，改变村（社区）卫生室的总额控制按项目付费模式，实行医保“打包付费、超支不补、结余留用”政策，通过医保基金与公共卫生服务有效衔接，改按项目付费为按人头打包付费，实现将医保基金用于购买参保对象的医疗服务向购买健康服务转变，以规范基金使用行为，提高基金使用效益，从而增进群众健康福祉。
四是考核体系重塑，助力乡村振兴。乡村要振兴，健康是基础。以深化医改为抓手，以医保经办服务体制改革和支付方式改革为重要途径，将乡村居民参保率、慢性病有效管理率、患病率、住院率、大病率等指标考核与医保支付挂钩，激励乡村两级定点医疗机构树立防大于治的健康服务理念，与公共卫生服务有效衔接，实现医保基金使用关口前移，加强健康管理，切实维护参保对象健康利益。通过转变村医的职能定位来确保参保群众得到有效的健康服务，从而提升村民健康素质，防止因病致贫返贫等现象的发生，巩固脱贫攻坚成果，助力乡村振兴。公安县自镇一级医保工作站、村一级便民服务室建立以来，“两病”待遇保障全面落实，享受待遇人数从2020年的381人增加到48376人，2022年门诊就诊40.4万人次，待遇保障支出从6.05万元增长到722万元。为确保提高医保服务质效，医保部门分层分类制定考核方案，采取平常记载和集中考核相结合、工作考评与民主测评相结合的方式，对乡镇医保工作站、村（社区）便民服务室考核参保率、住院率、服务情况等重点指标进行监测评估，并将结果与定点医疗机构基金预决算挂钩，最终通过考核联动、结果互用、奖优罚劣，实现医保、医疗质量考核全覆盖、服务全提升。
改革红利共享，塑造三方共赢新局面
借助市、县、乡、村经办体系的一体化建设，医疗机构得发展、参保患者得实惠、医保形象得提升的三方共赢局面日益凸显。
一是医疗机构得发展。经办服务体系的调整和优化不仅直接影响到参保人群，同时也对医疗机构的发展产生深远影响。通过以深化医改为抓手，以医保经办服务体系改革和支付方式改革为重要途径，将乡村居民参保率、患病率、住院率、大病率、慢性病有效管理率、医保服务办件量等指标考核与医保支付挂钩，将更多的“小病轻症”引导至基层医疗机构，实现群众就医负担减轻、基层医疗机构效益增加和基金运行效益提高等三重效益。经过一系列改革，全市2022年二级医院DIP平均结算率达到94.77%，乡镇卫生院、村卫生室通过医保政策引导及质量保证金考核结算，平均结算率超过100%。这些成效的取得，与医保经办服务体系重建密不可分，既有效提升了医疗机构的运营效率，也有力保障了基层医疗机构的稳定发展，发挥了促进医疗机构高质量发展的政策效应。
二是参保患者得实惠。2022年，全市住院参保患者实现了人次、总费用、均次费用“三下降”，其中住院人次降幅5.46%、住院均次费用降幅10.83%、总费用降幅15.70%。全市居民住院平均个人负担较2021年降低92.72元，职工住院平均个人负担较2021年降低293.16元。异地就医增速放缓，大病保险人次和支出同步下降，慢性病支出同比增长。说明医疗服务消费模式正在经历由异地向本地、由住院向门诊和慢性病转移，医疗保健预防和治疗相结合的理念开始落地生效，参保群众就医负担也不断减轻。群众办事既能在基层医保服务站（室）“就近办、一次办”，也能通过互联网、手机“随时办、随地办”。这种线上线下相结合、传统服务与智能创新并行的服务模式，有力地拓宽和丰富了群众办事的渠道。它不仅极大地提高了医保经办服务效率，也大幅缩短了群众办事的等待时间。这种对服务效率和服务体验的双重提升，无疑让医保制度更贴近公众需求，更加体现出其公益性和普惠性，是医疗保障制度优化调整的直接反映。
三是医保形象得提升。对于医疗保障体系而言，其社会形象的提升主要体现在“为民、护民、便民、利民”的医保服务理念的深化与广泛传播上，这一过程不仅仅是对于物质设施的改善，更是对于制度环境、服务环境及人文环境的全面提升。在于一系列的环境优化、服务的人性化以及对于社会需求的高度响应等方面，包括一应俱全的便民设施、通俗易懂的政策宣传、一目了然的办事流程等在内的医保整体形象的大幅提升。镇村站室的设立为医保政策宣传提供了深入基层的“前沿阵地”，群众对医保政策知晓率不断提高，整合医疗机构人员力量，实现了医保医疗在经办服务领域的紧密联动，慢性病、“两病”等待遇政策的全面普及。2022年，各类医保信访同比下降36%，清晰地印证了医保队伍在公众形象及社会满意度上的显著提升，也彰显了医疗经办服务优化改革深入人心，得到了广泛的社会认同与高度的公众信任。
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