2019年4月，国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室印发《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》，提出了关于病案首页填报及上传至国家医院质量监测系统（HQMS）的相关要求，统一了疾病编码、手术操作编码和数据上传的接口标准。HQMS用于医院质量监测，实现HQMS的日报，可以更加真实、可靠地进行数据监测。

据了解，二级、三级公立医院绩效考核从病案首页中自动提取数据的有7个，共占国家检测指标的26.92%，其中有三/四级手术比例、出院患者手术占比这2个指标是超高分值，达到了100分。首页数据的质量关系医院绩效考核成绩。然而，由于各地信息化水平不一，不同医院还是或多或少存在着初次数据上报存在问题的情况。

“国考”首页数据常见上报错误

某医院通过对2019—2021年期间共36次首次病案首页上报错误反馈中，整理出病案首页数据首次上报中存在的问题种类，发现公立医院绩效考核数据上报过程中，病案首页常见数据错误有以下几个方面：

1.数据完整性问题

HQMS上报时，642个字段项目中，有63个必填项和18个条件必填项。根据数据统计结果，必填项或条件必填项未填的情况，主要发生在5处地址未填写（出生地、现住址、户口地址、工作单位地址、联系人地址）、3处电话未填写（现住址电话、工作单位电话、联系人电话）、3处邮政编码未填写（现住址邮政编码、户口地址邮政编码、工作单位邮政编码）。过敏药物名称、转院接受医疗机构名称、31天内再住院计划目的未填写。

2.数据逻辑性问题

通过数据整理，发现数据逻辑错误存在较多问题，包含基本信息、诊疗信息、住院过程、费用信息4个部分。如：基本信息中的身份证与年龄逻辑错误、年龄与婚姻逻辑错误、新生儿年龄与体重逻辑错误，诊疗信息中的编码与性别的逻辑错误、主要诊断与病理的逻辑错误、诊断分娩与分娩结局的逻辑错误，住院过程中的手术日期与出入院日期的逻辑错误、出入院科别与转科科别的逻辑错误、死亡患者尸检与离院方式的逻辑错误，费用信息中的各项费用之和与总费用逻辑错误、血费与输血项目逻辑错误、手术治疗费与手术治疗项目逻辑错误。

3.值域规范性问题

HQMS中对39个项目设置了值域限制，但由于各医疗机构使用的病案管理系统不同，数据生成后的差异较大，存在与HQMS中的部分项目值域不一致的情况。主要发生在诊断编码、手术编码、不足1周岁的年龄、籍贯、医疗付费方式等不在值域内的情况。除此之外，也存在较多因医生书写错误而造成的值域不一致情况，如在姓名、地址、邮政编码中乱用破折号、空格、标点符号等情况。

病案首页质控模式

1.信息化实时控制，提示预警

在保证13条主要诊断确定原则的基础上，做 好疾病诊断及编码的逻辑质控，如性别与诊断编码的范围、病理强制校验规则、产科分娩相关结局校验。，必填项控制，逻辑审核，编码逻辑审核，HQMS系统检验，统一规范疾病诊断、手术操作名称库，统一医院手术分级库。

病案首页校验规则

患者信息：核查年龄、婚姻状态与联系人关系

费用信息：对总费用、自付金额、住院总费用与分项费用之和关系校验

诊疗信息：对性别与诊断编码校验、诊断编码范围校验、有输血收费与血型校验

住院信息：对入院时间、出院时间、实际住院天数、主要手术及操作术者的校验

以上校验规则分为非编码合理性逻辑校验以及编码的合理性逻辑校验。简单举例说明：

非编码合理性逻辑校验

患者基本信息合理性校验 

患者基本信息规范填写的合理性校验。例如：出生日期、年龄、地址、职业、婚姻状况、联系人姓名、联系人关系必填。否则首页信息无法提交打印，应保障数据的完整性；

身份证号必须符合国家标准，第18位检验码必须正确；

电话号码必须符合位数要求。例如：手机等移动电话必须是11位号码数字，固定电话需要填写区号；

患者诊疗相关信息合理性校验 

输血病历血型和RH不能为空，也不能为“不详”或“未查”。当RH为“阴”“阳”“不详”时，血型只能选“A”“B”“O”“AB”。

入院病情填写是否符合要求，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。如：入院病情为“4”时，主要诊断不能与其一致。

患者费用信息的合理性校验 

诊疗信息麻醉费大于0或手术操作类别为手术和介入，则麻醉方式、麻醉医师、切口愈合等级必填。

且麻醉时间必填，麻醉时间要在住院时间范围内；当患者手术费用大于0时，手术相关信息不能为空。

编码合理性逻辑校验

疾病编码之间逻辑合理性 

• 不能作为主要诊断的编码提醒。例如：B95-B97、T31、Z37-Z38、Z85-Z99。

• 当2种可以合并编码同时存在时，提示使用合并编码。实际案例：当慢性阻塞性肺疾病、肺炎两个诊断同时出现时，应该运用合并编码规则，不能将两个疾病分别编码为J44.9、J18.9 ，正确编码为J44.0。

• 主要诊断存在.8或.9等残余类目情况时，提醒根据实际情况编码更特异的亚目。例如：存在E11.1非胰岛素依赖型糖尿病伴有酮症酸中毒与E11.9 非胰岛素依赖型糖尿病同时存在，主要诊断应选择E11.1；

• 疾病的活动期和后遗症期一般不能同时存在的提醒。如：I69.3脑梗死后遗症与I63.9脑梗死不能同时存在；

• 主要诊断和其它诊断编码中含有损伤和中毒S-T编码时，须有外部原因V、W、X、Y开头编码。

• 当主要诊断或者其它诊断编码出现O80-O84编码，且无流产结局编码出现O00-O08编码时，其它诊断编码必须有分娩结局编码Z37。

手术编码之间逻辑合理性 

• 手术另编码提醒。如应明确13.71眼内人工晶状体置入伴白内障摘除术，一期是否存在同时进行的白内障摘除术，若存在应另编码13.11-13.69；不能作为主要手术编码的提醒。

• 使用附加编码提醒。如：99.25 注射或输注癌瘤化学治疗药物，化学物质栓塞，注射或输注抗肿瘤药，使用附加编码∶如果采用血脑屏障破坏术【BBBD】（00.19）。

疾病编码和手术编码之间逻辑合理性 

• 疾病编码和手术编码合理对应的提醒，如：当主要编码为O82经剖宫产术单胎分娩时，手术操作编码必须要有74.-（剖宫产）；

编码与患者基本信息逻辑合理校验 

• 病人性别和疾病诊断之间一致性检验。当性别为女性时，疾病编码不包括B26.0流行性腮腺炎性睾丸炎、C60-C63男性生殖器官恶性肿瘤等编码；

• 当性别为男性时，疾病编码不包括A34产科破伤风、B37.3外阴和阴道念珠菌病、C51-C58 女性生殖器官恶性肿瘤等编码；

• 疾病编码对应患者基本信息逻辑校验。如：疾病编码含有Z37.0/.2/.3/.5/.6/.8/.9的，其新生儿出生体重必填，入院体重应为空。

编码与首页其他信息 

• 有手术费必需有手术操作编码；

• 肿瘤部位编码与肿瘤动态编码的关系：形态学/0对应D10-D36；形态学/1对应D37-D48；形态学/2对应D00-D09；形态学/3对应C00-C76，C80-C97；形态学/6对应C77-C79；

• 主要手术操作编码为手术或介入治疗代码时，主要手术操作级别、麻醉医师与切口愈合等级必填。

2.人工质控

临床科室出院病历自查、编码员重点检查出院诊断及手术操作填写情况、编码质控专员抽查病案首页编码情况、首页质控专员及轮转质控员检查首页完整性和正确性、病案管理委员会专家及返聘老教授检查内涵质量。

病案首页质量的持续提升

PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，是一套广泛应用于质量控制的标准化、科学化的循环管理系统，主要包括：Plan计划阶段；Do执行阶段；Check检查阶段；Action总结处理阶段，整个循环过程可细分6个环节：解析现状、发现问题、解析原因、确定目标、实行办法、核查实行效果。

通过病案首页采集、建立质控标准、发现问题、再发现问题、病案首页修订、数据清洗质量检查、总结经验持续优化规则流程、遗留问题转入下一个循环。

通过信息系统可针对病案首页质量问题进行问题分析、评分分析、科室分析，并对全院的病案首页生成月、季、年质量报告，为医疗管理及服务提供强而有力的数据支撑。