病案首页填写规范

自从医保付费改革以来一直困惑于首页与医保结算清单的填写规范，医保结算清单的填写规范前几期已经总结结束了，今天总结一下病案首页的填写规范，焦建军老师说过医保结算清单有别于病案首页。

一、基本要求

1.为提高住院病案首页数据质量、信息化管理，为医院、专家评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。

2.住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病历数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

3.住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

4.住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

5.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

6.疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRG、DIP）开展医院绩效评价的地区，应当使用国临2.0编码。

7.医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

二、填写规范

1.入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。

2.诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。

3.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次入院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

4.主诊断选择的一般原则:

（1）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主诊断。

（2）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主诊断。

（3）以疑似诊断入院，出院时仍为确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主诊断。

（4）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主诊断。

（5）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主诊断。

（6）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主诊断。

5.住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主诊断:

（1）手术导致的并发症，选择原发病作为主诊断。

（2）非手术治疗或出现与手术无直接相关的疾病，按二中第3条选择主诊断。

6.肿瘤类疾病按以下原则选择主诊断:

（1）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主诊断。

（2）本次入院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主诊断。

（3）本次入院仅对恶性肿瘤进行放化疗时，选择恶性肿瘤的放化疗作为主诊断。

（4）本次入院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗时，选择并发症或该疾病作为主诊断。

7.其他诊断是指除主诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。下列情况应当写入其他诊断，入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症，现病史中涉及的疾病和临床表现。住院期间新发生的或新发现的疾病和异常所见，对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。

8.由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病作为主诊断，并将影响原诊疗计划的原因写入其他诊断。

三、填报人员要求

1.临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。

2.临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。

3.编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师以作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则，编码员可按分类规则实施编码。

4.医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。