搭建“4+3+1+N”立体化医疗服务体系 | 分级诊疗体系建设

搭建“4+3+1+N”

立体化医疗服务体系

搭建区级智慧医疗平台夯实医联体运行基础

作为北京市首个建立区级医学影像和心电信息平台的行政区，朝阳区依托该专属平台，实现了辖区社区卫生服务机构与紧密型城市医疗集团牵头医院的信息互联互通。辖区内社区卫生服务机构完成拍片、心电图等常规检查后，可将检查数据、影像资料实时上传至牵头医院，牵头医院严格按照规定时限，快速出具专业、精准的检查结果，极大地缓解了基层医疗卫生机构检查设备不足、诊断能力薄弱的问题。

同时建立“基层初诊+上级指导+双向反馈”的检查服务闭环，社区医生先行开展检查诊断工作，难以判定、需专业技术指导的疑难病例通过平台上传，上级医院及时反馈诊断意见与建议，在提供诊疗服务保障的同时，有效提升基层检查服务能力。2023年至2025年紧密型城市医疗集团试点期间，上级医院共出具远程报告超16万份，远程会诊12万余人次。社区自主完成心电图、CT等检查的报告量实现同比增长。

深化医防融合

推动家医签约与医联体协同发展

以家庭医生签约为基础，打破医疗服务与公共卫生服务壁垒，基层医疗卫生机构以签约居民为核心，从慢性病全流程管理入手，结合健康监测、宣传教育、预防保健等服务，精准掌握辖区居民健康状况及诊疗情况，建立完善的居民健康档案，实现早预防、早干预。

在此基础上，依托医联体建立起“健康管理—基层首诊—预约转诊—上级治疗—社区康复—家庭病床”的全流程服务闭环，家庭医生对签约居民开展日常健康管理，针对常见病、多发病落实基层首诊；对基层无法解决的病例，通过医联体预约转诊通道，规范上转至牵头医院进行专科治疗；患者病情稳定进入康复期、慢性期治疗后，再通过双向转诊机制转回社区卫生服务机构，接受后续康复治疗与慢性病管控；针对行动不便、高龄失能等特殊人群，延伸开设家庭病床服务，由基层医护人员上门提供诊疗、护理、康复指导等服务，全程把控居民就诊与健康管理全流程，形成医疗服务与公共卫生服务互相促进、协同发力的完整体系，真正实现医防深度融合。

建立规范化、阶梯式的基层首诊、会诊、转诊机制，通过责任主任和专家指导、远程诊疗、专项培训等多种方式提升社区卫生服务中心服务能力，确保其能够常态化开展常见病、多发病诊疗，鼓励部分具备条件的社区机构承接常见病住院康复收治服务，筑牢基层医疗服务与健康管理第一道防线。同时，立足区域实际，统筹横向片区布局、纵向专科引领，构建全域协同的医疗服务网络。2025年数据显示，社区接收上级下转患者同比增长8.44%，向上转诊患者同比增长15.99%，二级以上医院转往基层的患者同比增长58.68%。

在横向方面，依据地域特点、资源分布及前期合作基础，将全区划分为东、北、中、南4个医疗集团，确立“牵头医院—二三级医院—基层医疗卫生机构”三级收治层级，吸纳成员单位94家，形成各具特色的集团化发展模式。试点以来，牵头医院累计派往基层专业技术人员21944人次、责任主任下沉6946人次，医疗集团内实现检查检验结果互认，推动技术、管理、服务同质化下沉。

在纵向方面，以专科建设为引领，精准引入优质资源，对接中国康复研究中心搭建康复医疗服务网格，依托首都医科大学附属儿童医学中心建立儿科“3+1”防治体系，联合首都医科大学附属北京中医医院等搭建中医医联体服务体系，以首都医科大学附属北京朝阳医院口腔科为技术核心推进优质口腔服务下沉，引进清华大学北京清华长庚医院AI（人工智能）肝胆团队实现优质专科资源全域延伸、精准覆盖。

针对基层无法独立处置的疑难病例，按照“基层接诊—上级会诊—双向转诊”的流程规范处置；针对在基层住院的老年患者、慢性病患者等重点人群，创新推行“患者不动，专家动、仪器动”特色服务模式，上级医院专家团队主动下沉基层进驻病区开展诊疗，或携带专业医疗设备在基层完成相关检查，在后续基层治疗过程中全程跟踪指导，让优质医疗资源精准下沉到基层。同时，强化基层诊疗与公卫服务的衔接，同步做好健康随访、慢性病管理、预防宣教等工作。

建立并完善常态化、制度化考核评价体系。

实行“集团自查自评”与“区级统筹考评”双轨机制，实现内部约束与外部监督相结合，确保评价客观公正；采用资料审核、现场核查、综合评估等多元方式，全面反映工作实效。考核对象层级分明，重点覆盖基层医疗卫生机构以确保资源下沉落地，按需抽查二三级成员医院检验协作成效，全面考核牵头医院与资源共享中心的统筹引领能力。

通过考核结果与绩效分配联动发挥导向作用，倒逼责任落实，以考促建、以评提质。

将医联体建设纳入直属医院、社区卫生服务中心绩效考核，从区级层面实现考核结果与绩效分配直接关联，充分发挥导向作用。

下一步，朝阳区将严格对标国家、北京市分级诊疗体系建设部署，紧扣优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局工作要求，落实“日常疾病在基层解决、一般病在市县解决、大病上级医院救治”的诊疗导向，提质升级转诊中心建设，深耕专病特色科室建设，做实慢性病全周期精细化管控；同步优化医防协同、专科协作运行机制，着力打造布局科学、联动紧密、便民高效的分级诊疗体系。